Herold naczynia637

• Rozpoznanie trombofilii    ,    .    . .    __i .

1 Badania w kierunku trombofilii u chorych na zakrzepie? żył głębokich należy^

nać:

| U choiych w młodym wieku.

| W razie nawrotów choroby.

•    W razie wyraźnie dodatnich wywiadów rodzinnych.

•    W razie zakrzepicy o wyjątkowym obrazie klinicznym (ze wzglądu na umieją wienie, wielkość, nieznaną etiologią).

| W razie objawów wskazujących na zespół antyfosfolipidowy (małopłytkowofc poronienia w wywiadzie, reakcje autoimmunologiczne, przedłużony czas p^ trombinowy lub zmniejszenie wskaźnika Quicka). b. Badania, które należy wykonać:

i Czas protrombinowy (PT).

I ^kluczenie błądu pizedlaboratoryjnego u chorych z przedłużonym czasem pro. trombinowym lub zmniejszonym wskaźnikiem Quicka.

t Określenie oporności na aktywowane białko C (APC). W razie nieprawidłowych wyników: określenie obecności czynnika V Lciden (badania genetyczne). Określenie aktywności białka C i białka S.

Stążenie antytrombiny 111.

Stężenie homocysteiny (na czczo i po podaniu metioniny).

Badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego.

Mutacja 20210 genu protrombiny.

Kiedy wykonać powyższe badania?

W miarą możliwości najwcześniej 3 miesiące po ustąpieniu ostrego okresu zakrzepicy żył głębokich. Przed wykonaniem badań należy sią upewnić, czy badana chora nie jest w ciąży lub czy nie zażywa leków hamujących owulacją (należy je odstawić).

Jeżeli można przerwać leczenie kumaryną, należy pobrać krew najwcześniej 2 tygodnie po zakończeniu zażywania tego leku. Po rozpoznaniu trombofilii należy zawsze wykonać badania u członków rodziny chorego!

Najlepiej jest wykonać wymienione badania w wyspecjalizowanym laboratorium. Wcześniej należy ustalić szczegóły związane z transportem materiału.

Leczenie:

Cele leczenia:

1.    Zapobieganie zatorowości płucnej.

2.    Zahamowanie rozwoju zakrzepicy.

3.    Przywrócenie drożności (rekanalizacja) naczyń objątych zakrzepicą oraz utrzymanie czynności zastawek żylnych w celu zapobiegania rozwojowi zespołu pozakrzepowego.

A. Środki ogólne:

Stosowanie ucisku kończyny najpierw za pomocą bandaża elastycznego, później za pomocą specjalnych pończoch uciskowych. Takie postąpowanie poprawia przepływ żyl-ny i limfatyczny, powoduje lepsze przyleganie zakrzepu do ściany naczynia (przeciwwskazaniami do stosowania ucisku są: choroba niedokrwienna tętnic obwodowych i phlegmasia caerulea dołens).

Aktywność fizyczna. Nie ma potrzeby, aby chory z zakrzepicą żył głąbokich kończyn dolnych pozostawał w łóżku. Wystarcza stosowanie ucisku i podanie heparyny. Niektórzy autorzy zalecają pozostawienie w łóżku przez 1 tydzień chorego z zakrzepem wolno pływającym w naczyniu (można to stwierdzić badaniem dopplerowskim metodą kodowania kolorem) lub z zakrzepicą żył miednicy. W takich przypadkach wysokie ustawienie kończyny poprawia przepływ żylny. Przed uruchomieniem chorego należy wykonać badanie sonograficzne, aby upewnić sią, czy zakrzep przylega ściśle do ściany naczynia. Nie wolno stosować ciepła na chorą powierzchnią! Należy zadbać o regulacją wypróżnień (aby uniknąć nasilonego parcia na stolec!).

B Leczenie przeciwzakrzepowe heparyną w dawkach terapeutycznych, zmniejszające ry-zyko zatoru tętnicy płucnej o 60%.

Korzyści, u chorych leczonych heparynę krwawienia śródmózgowc występują 4 razy rzadziej niż u chorych leczonych flbrynolitycznie (0,2% vs 0,8%).

Wady metody: odsetek skutecznej rewasfculaiyzacji niedrożnej żyły za pomocą heparyny jest istotnie mniejszy niż u chorych leczonych fi brynol i tycznie (przy czym udrożnienie żyły możliwe jest tylko u chorych, u których zakrzep nie obejmuje całego światła naczynia). Z tego powodu częściej występuje zespół pozakrzepowy Częstość występowania zatorów phicnych jest taka sama u chorych otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, jak i leki fi brynol i tyczne. Z tych powodów leczenie zakrzepicy w ostrym okresie należy rozpoczynać od podania heparyny.

Działania niepożądane i przeciwwskazania: p. rozdz.: Zapobieganie chorobie zaioro-wo-zakrzepowej.

W leczeniu przeć i wzakrzepo wym stosuje się 2 rodzaje heparyny:

•    Heparyna nięfrakcjonowana i.v.:

Dawkowanie: początkowo 70 j./kg mc. jednorazowo, następnie 30 000—35 000jVd w zależności od czasu kaol i no wo-kcfal i n owego (wartość A PTT powinna przekraczać 1,5—3 razy wartości prawidłowe). Leczenie należy kontynuować przez 5 dni. W 1—2 ostatnich dniach podawania heparyny rozpoczyna się leczenie pochodnymi kumaryny. Leczenie heparyną należy przerwać, jeżeli przez 2 kolejne dni wartość współczynnika JNR przekroczy 2,0.

•    Heparyna małocząsteczkowa:

Skuteczność tego preparatu jest taka jak heparyny niefrakcjonowanej. Podaje się ją podskórnie; leczenie nie wymaga kontrolnych badań laboratoryjnych. Wywołuje mniej działań niepożądanych.

Przeciwwskazania: niewydolność nerek (możliwość akumulacji i zwiększenie ryzyka krwawienia) —> u tych chorych zaleca się użycie heparyny niefrakcjonowanej. Preparaty heparyn małocząsteczkowych i ich pochodnych, stosowane u chorych na zakrzepicą żyt głębokich (ZŻG) i na zatorowość płucną (ZP)

Substancja (nazwa międzynarodowa)	Nazwa handlowa	Dawkowanie (dawka/d)	Zastosow anfe
			ZŻG	ZP
Heparyny małocząsteczkowe
Enoksaparyna	Clexane	2 * 10 mg/10 kg mc.	tak	tak
Tinzaparyna	Innohep	1 ^x 175 j-kg mc.	tak	tak
Nadro patyna	F raxiparine	2 ^x 0,1 ml/10 kg mc.	tak	nie
Certoparyna	Mono- Embo!ex	2 * 8000 j.	tak	nie
Inhibitor cz. Xa
Fondaparynuks	Arixtra	5-10 mg	tak	tak
Inhibitor trombiny
Dezyrudyna	Rcvasc	2 * 15 mg	tak*	me
U chorych z malopłyikc* wcsścią indukerwuną		heparyną (HIT} auntti stosować
Danaparoid	I Orgaran		tak	tak
Htrudyna	] Refludan		tak	tak

Tylko w ruie zakrzepicy żył    po zabiefu wymiany stawu.

1059