Herold naczynia626

•    Utrzymywanie normoglikemii: hiperglikemia może zwiększać ciśnienie śródczas₂ ko we!

•    Utrzymywanie „ wysokiego prawidłowego | lub nawet nieco podwyższonego ciśni nia tętniczego krwi w ostrym okresie choroby. W tym okresie nadciśnienie występu' je często i ma zwykle charakter wtómy (reaktywny). W pierwszych 24 h nale^ unikać leków przeciwnadciśnieniowych, kontrolując jedynie ciśnienie tętnicze. Wska zanicmdo zastosowania leków hipotensyjnych są bardzo wysokie wartości ciśnienia (> 200/110 mm Hg) lub przełom nadciśnieniowy zagrażający życiu z powo^ du encefalopatii nadciśnieniowej, dusznicy bolesnej lub obrzęku płuc. W każdym przypadku obowiązuje ostrożne zmniejszanie ciśnienia tętniczego, nie więcej niż o 20% wartości wyjściowej!

•    Leczenie przeciwgorączkowe (zimne okłady na łydki, paracctamol itp.).

•    U chorych z patologicznie zwiększoną wartością hematokrytową można zastosować hemodylucję izowolemiczną.

•    Leczenie zwiększonego ciśnienia śród czaszkowego:

♦    Zachowawcze: wysokie ułożenie tułowia (30°) i wyprostowanie głowy; leki osmo-tyczme czynne (np. mannitol 50 g i.v. co 6 h); w razie potrzeby intubacja i stosowanie mechanicznego oddechu; należy unikać jednak długotrwałej hiperwenty-lacji (powoduje upośledzenie mózgowego przepływu krwi).

♦    Neurochirurgiczne:

■ W razie dużego zawału śródmózgowia wykonuje się odbarczającą kranioto-mię, a w razie dużego zawału w obrębie tylnego dołu czaszkowego — odbar-czenie rdzenia kręgowego.

— W razie małego zawału mózgu powodującego wodogłowie stosuje się okresowy drenaż powiększonej komory.

•    Zapobieganie powstawaniu odleżyn (ćwiczenia porażonej kończyny, systematyczne zmiany ułożenia ciała, materace przeciwodleżynowe); zapobieganie powstawaniu stopy końskiej i przykurczów przez właściwe ułożenie kończyny.

•    Wczesna gimnastyka lecznicza, w razie potrzeby logoterapia i gimnastyka oddechowa.

B. Leczenie rewaskularyzacyjne (przywracające drożność naczynia):

B1. Leczenie trombolityczne — drogą dożylną:

W razie ostrego zawału mózgu niepowodującego rozległej martwicy (< ‘A obszaru unaczynianego przez tętnicę zaopatrującą) oraz w razie zakrzepicy tętnicy pod-stawncj mózgu można podjąć próbę leczenia trombolitycznego (po przyjęciu na specjalistyczny oddział neurologiczny, przestrzegając przeciwwskazań i zwracając uwagę na działania niepożądane). Ponieważ niedrożność tętnicy podstawnej mózgu z reguły powoduje zgon chorego, skuteczna tromboliza staje się jedyną szansą na odwrócenie złego rokowania!

Uwaga. Okres, w którym możliwe jest skuteczne rozpuszczenie skrzepimy po zamknięciu naczynia, jest bardzo krótki i ogranicza się do pierwszych 3 h od początku udaru. Leczeniem z wyboru jest rekombinowany tkankowy aktywator plazmi-nogenu (alteplaza. np. Actilyse), stosowany w dawce 0,9 mg/kg mc. (maksymalna dopuszczalna dawka całkowita wynosi 90 mg); 10% tej dawki podaje się jako bo-lus, pozostałe 90% we wlewie przez 90 min.

Warunki leczenia trombolitycznego:

1.    Wykonanie tomografii komputerowej w celu wykluczenia krwawienia śródmóz-gowego.

2.    Możliwość rozpoczęcia leczenia w ciągu 3 h od pierwszych objawów choroby.

3.    Brak wcześniejszych objawów zawału tkanki mózgowej wskazujących na niedrożność tętnicy środkowej mózgu.

4.    Wykluczenie przeciwwskazań, którymi są m.in.: leczenie przeciwzakrzepowe pochodnymi kumaryny, ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, duży zabieg chirur-

giczny lub obfite krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 4 tygodni, choroba nowotworowa, ciąża, wiek > 80 lat.

82. l^eczen^^e trombolityczne — drogą dotętniczą:

po rozważenia w ciągu 6 h od pierwszych objawów (stopień A zaleceń EBM). Ta metoda stosowana jest wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, uczute przeciwzakrzepowe heparyną chorych z zatorami naczyń mózgowych i równo-C- _2esne stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej pochodnymi kumaryny (p. niżej).

^skazo™⁰-' zatory tętnic mózgowych (przy przestrzeganiu przeciwwskazań)

^habilitacja-

P* _nj Rehabilitacja wczesna (szpitalna) w ostrym okresie choroby:

* Ćwiczenia oddechowe, gimnastyka lecznicza, zapobieganie przykurczom, ćwiczę-nie siadania i wstawania.

2 Rehabilitacja po zakończeniu hospitalizacji, której celem jest powrót do pełnej sprawności sprzed choroby.

go'

yanie

HW₀d rozległości uszkodzenia tkanki mózgowej. Śmiertelność w okresie hospitalizacji • rzekracza 5%. Wśród chorych, którzy przeżyli, u ok. '/j obserwuje się pełne wyzdro-

_k0v

(powrót do stanu sprzed choroby), ^lh wymaga stałej opieki, a u pozostałej '/j cho-[ystępują różnego stopnia ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności. z tego, że % chorych wymaga stałej opieki. U ok. 30% spośród nich rozwija się

iiieoie

rycb.

|™Saf3Ó% umiera w ciągu pierwszego roku po udarze. W ciągu następnych lat śmier-1 ość wynosi 9%/rok. U ok. 25% chorych w ciągu 5 lat rozwija się kolejny udar mózgu, nkoło 30% chorych po udarze umiera z powodu choroby niedokrwiennej serca (stąd konieczność odpowiedniej diagnostyki i leczenia). nobieg*nie:

^ t Prewencja pierwotna i wtórna: konsekwentna eliminacja (leczenie) wszystkich czynni-ków ryzyka miażdżycy. Palenie papierosów zwiększa ryzyko udam 2—3 razy. Zaprzestanie palenia zmniejsza to ryzyko o podobny wskaźnik.

Skuteczna (trwała) normalizacja podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego może zmniejszyć częstość występowania udarów mózgu o 40%! Dotyczy to przede wszystkim udarów krwotocznych. Regularne spożywanie warzyw i owoców zmniejsza ryzyko _udam o 35% u mężczyzn i 25% u kobiet (wg Hiroshima/Nagasaki Life Span Study) Stężenie cholesterolu frakcji LDL należy utrzymać poniżej wartości 2,6 mmol/1 (100 mg/dl). W razie potrzeby stosuje się statyny. Ważne jest optymalne leczenie cukrzycy oraz wykluczenie zespołu bezdechu we śnie, który może być bezpośrednią przyczyną udaru mózgu!

2. Podawanie leków hamujących agregację płytek krwi chorym po T1A, PR1ND lub zawale mózgu (w ramach prewencji wtórnej) zmniejsza ryzyko udarów mniej więcej o 30%. Stosuje się:

-    Kwas acetylosalicylowy (ASA) (jest to lek standardowy); dawka: 100—300 mg/d; należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania i działania niepożądane.

-    W razie nietolerancji kwasu acetylosalicylowego podaje się klopidogrel:; dawkowanie 75 mg/d (szczegóły — p. odpowiednie rozdziały).

-    W razie dużego ryzyka ponownego udaru zaleca się leczenie łączne ASA + dipiry-damol (na podstawie wyników badania ESPS-2); dawkowanie: np. Aggrenox (1 tabl „retard” zawiera 25 mg ASA + 200 mg dipirydamolu): 2 * 1 tabl, należy zwrócić

uwagę na przeciwwskazania i działania niepożądane 3. Prewencja pierwotna lekami przeciwzakrzepowymi u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków. Należy dążyć do utrzymania wartości 1ŃR pomiędzy 2 a 3 (działania niepożądane i przeciwwskazania: p. odpowiedni ruzdz.). Takie postępowanie zmniejsza ryzyko udaru mniej więcej o 70%. Leczenie pizeciwzakr/epowe wskazane jest także u chorych po wymianie zastawki (p. rozdz Zapobieganie chorobie zatorowo--zakrzepowej).

1037