Herold naczynia636

przypadkach ryzyko rozwoju zakrzepicy jest umiarkowane i zwiększa się dopiero u cho-jych, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka (piet 1    3).

Klinika:    _ .

_ Sjłnt? bóle ciągnące tub uczucie napięcia mięśni (objawy przeziębieniowe) w okolicy łydki, dołu podkolanowego i pachwiny. Dolegliwości zmniejszają się w pozycji leżącej.    ...

—    Obrzmienie (powiększenie obwodu łydki!) oraz wygładzenie i zasinienie skóry podudzia, żylne krążenie oboczne na powierzchni piszczelowej.

—    Ocieplenie skóry.

—    Bolesność uciskowa wzdłuż przebiegu żył głębokich.

—    Bolesność łydek wywołana balotowaniem.

—    Bolesność łydek wywołana uciskiem ręki (objaw Meyera) lub mankietem sfigmomano-metru (objaw Lowenberga-Maya).

—    Bolesność łydek wywołana uciskiem powierzchni grzbietowej stopy (objaw Homan-sa).

—    Bolesność powierzchni podeszwowej stopy wywołana jej uciskiem w części środkowej (objaw Payra).

Gorączka, przyspieszenie opadania krwinek (OBT), leukocytoza, przyspieszenie tętna.

Uwaga. Czułość i swoistość wymienionych wyżej objawów nie przekracza 50%. Nie są to więc objawy pewne! Objawy zastoju żylnego kończyny występują tylko w razie zakrzepicy proksymalnej (na udzie). Typową triadę: obrzmienie, ból, sinicę, stwierdza się tylko u 10% chorych. Brak objawów klinicznych zakrzepicy (szczególnie u chorych unieruchomionych w łóżku) nie wyklucza rozpoznania tej choroby.

Objawy zakrzepicy żylnej stwierdza się tylko u 'A wszystkich chorych, u których wystąpił zator płuc.

Powikłania:

1.    Zator płuc: prawie u 50% wszystkich chorych z zakrzep icą żył głębokich kończyn dolnych stwierdza się scyntygraficzne objawy zatorowości płucnej (mimo niewystępowania objawów klinicznych u większości tych chorych). Największe ryzyko wystąpienia załom płuc wiąże się z zakrzepicą żył miednicy.

2.    Zespół pozakrzepowy charakteryzujący się przewlekłą niewydolnością żylną (CVT). Występuje u ok. 40% chorych po przebytej zakrzepicy (z tego u 'A rozwija się owrzodzenie podudzi), rzadziej w razie zakrzepicy żył podudzia, najczęściej po zakrzepicy na wielu poziomach (wtedy dotyczy > 50% chorych).

3.    Nawroty zakrzepicy.

Różnicowanie:

—    Zespół pozakrzepowy charakteryzujący się przewlekłą niewydolnością żylną.

—    Obrzęk chłonny (stwierdza się obrzęk palców).

—    Zerwanie pęczka mięśniowego i obrzęk pourazowy (wywiady, nie stwierdza się ocieplenia i sinicy skóry).

—    Rwa kulszowa (wywiady, charakterystyczne promieniowanie bólu, objaw Lasćgue*a, stan neurologiczny).

—    Pęknięcie torbieli Bakera (uchyłek maziówki w dole podkolanowym —> USG).

—    Ostra niedrożność tętnicy (brak tętna, blada i zimna skóra, brak obrzęku).

Rozpoznanie:

• Wywiady (czynniki ryzyka) + obraz kliniczny.

Określenie prawdopodobieństwa przesłanek klinicznych:

rozpoznania zakrzepicy żył głębokich na podstawie

Określony stan kliniczny	Uczba punktów
Czynna choroba nowotworowa	1
Porażenie, krótka immobilizacja z powodu unieruchomienia suwu (np opatrunek gipsowy)	1
Choroba obłożna (> 3 dni) lub duży zabieg chirurgiczny	1
Obrzęk całej kończyny dolnej	1
Różnica pomiędzy obwodem lewego i prawego podudzia > 3 cm	I
Obrzęk ciastowaty (większy na kończynie z innymi objawami)	1
Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego	1
Inne lub bardziej prawdopodobne rozpoznanie niż zakrzepica żył głębokich	-2
Interpretacja
Małe prawdopodobieństwo choroby	<!
Umiarkowane (średnie) prawdopodobieństwo	1-2
Duże prawdopodobieństwo	2 3

t Badania obrazujące:

-    Metodą z wyboru jest ultrasonografia podwójna metodą kodowania kolorem (color duplex ultrasonography).

Typowym objawem zakrzepu jest brak lub ograniczenie podatności ścian żyły na ucisk (ultrasonografia uciskowa). W warunkach prawidłowych przepływ krwi w żyle udowej i podkolanowej zależy od fazy oddechu.

Ultrasonografia kodowana kolorem pozwala na uwidocznienie przepływu krwi omijającej zakrzep. W razie zupełnej niedrożności żyły badanie doppierowskie nie wykazuje przepływu krwi.

-    Angiografia miednicy metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w razie podejrzenia zakrzepicy żył miednicy i niejasnego obrazu ułtrasonogra-ficznego.

-    Flebografia wstępująca: jest wskazana w przypadkach niewyjaśnionych za pomocą ultrasonografii podwójnej metodą kodowania kolorem.

-    Badania izotopowe, jak np. próba wychwytu znacznika, immunoscyntygrafia lub flebografia izotopowa, wykonywane są rzadko i mają mniejsze znaczenie w praktyce klinicznej.

-    Dimery D: stwierdza się u chorych ze świeżą zakrzepicą żył głębokich, ale także u chorych po operacji, z nowotworami złośliwymi i z zespołem rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Dodatni wynik badania w kierunku dimerów D sugeruje zakrzepicę, ale nie stanowi potwierdzenia tej choroby (możliwe są inne przyczyny). Jednak ujemny wynik przemawia przeciwko rozpoznaniu świeżego zakrzepu.

• Ustalenie przyczyny zakrzepicy' żył głębokich (trombofilia u chorych w młodym wieku,

badania w kierunku nowotworów złośliwych u starszych chorych).

1057