Herold naczynia638

Zapamiętaj. W zapobieganiu powstawaniu choroby zatorowo-zakrzepowej wyj^ czają mniejsze dawki (p. rozdz.: Zapobieganie chorobie zakrzepowo-za torowej) Leczenie preparatami heparyny małocząsteczkowej nie wymaga kontroli czasu k olinowo-kefklinowego. Jednak u chorych z małą (< 50 kg) i dużą (> 100 kg) njJ ciała, u chorych z upośledzoną czynnością nerek oraz w razie nawracających iney dentów zakrzepowych, a także w razie obecności powikłań leczenia w postaci krL* wienia, potrzebne staje się oznaczenie stężenia przeciwciał przeciwko czynnikowi Xa w surowicy (3—4 h po podaniu leku). Prawidłowe wartości tego parametru wy* noszą odpowiednio: 0,6—1,0 j7ml (u chorych, którym heparynę małocząsteczkowa podaje się 2 razy dziennie) i 1,0—2,0 j./ml (w razie dawkowania 1 raz dziennic) W razie planowanej kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego lekami doustnymi można rozpocząć ich podawanie 1—2 dni przed zakończeniem podawania hepary. ny. Leczenie heparyną należy zakończyć, jeżeli wartość wskaźnika INR przekracza 2 przez kolejne dwa dni.

C. Leczenie udrażniające naczynia:

- Leczenie aktywatorami fibrynolizy (leczenie fibrynolityczne):

Wskazania: - Phlegmasia caerulea dolens.

-    „Świeża” (tai. trwająca krócej niż 10 dni) zakrzepica proksymai-nych żył głębokich powodująca masywne obrzęki.

-    Zator płucny w okresie IH lub IV.

-    Świeży zawał serca (do 3 h).

-    Świeży zawał mózgu (do 3 h, przy spełnieniu wielu warunków). Przeciwwskazania do stosowania układowego leczenia fibrynolitycznego chorych na zawał płuc (zalecenia ESC, 2002):

■    Przeciwwskazania bezwzględne:

•    Ostre krwawienia wewnętrzne lub samoistne krwawienie wewnątrzczaszko-we.

■    Przeciwwskazania względne:

•    Duże zabiegi chirurgiczne, biopsje narządowe, nakłucia niemożliwych do ucisku naczyń (w ciągu ostatnich 10 dni).

•    Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 2 miesięcy.

•    Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 10 dni.

•    Duży uraz w ciągu ostatnich 15 dni.

•    Zabieg neurochirurgiczny lub okulistyczny w ciągu ostatniego miesiąca.

•    Oporne na leczenie ciężkie nadciśnienie tętnicze (> 180/110 mm Hg).

•    Resuscytacja krążeniowo-oddechowa.

•    Trombocyty < 100 000/mm³.

•    Czas protrombinowy < 50%.

•    Ciąża

•    Bakteryjne zapalenie wsierdzia.

•    Krwotoczna postać retinopatii cukrzycowej.

Leki fibrynolityczne:

-    Strepiokinaza (SK)=białko uzyskane z paciorkowców beta-hemolizujących, tworzące z plazminogenem kompleks aktywujący przemianę plazminogenu do pla-zrainy.

-    tPA = tkankowy aktywator plazminogenu.

-    Inne leki fibrynolityczne: rPA = retcplaza, nPA = lanoteplaza, TNK-tPA = tenek-teplaza.

Dawkowanie:

Standardowa fibrynoliza: początkowo 250 000 j. streptokinazy przez 30 min i.v., następnie 100 000j Jh przez ok. 3 dni. Leczenie można kontynuować najwyżej przez 1 tydzień, aby ograniczyć wytwarzanie przeciwciał przeciwko streptokinazie. Możliwe jest standardowe leczenie urokinazą.

Możliwe jest także krótkotrwałe leczenie fibrynolityczne megadawkami streptoki-pozy: 9 min j. przez 6 h. W razie braku skuteczności dawkę można powtórzyć następnego dnia.

Uwaga! Ze względu na zwiększone ryzyko zatoru płuc krótkotrwałego leczenia fi-brynolitycznego nie należy stosować u chorych z zakrzepicą żył miednicy. Informacje na temat dawkowania innych leków fibrynolitycznych zawarte są w ulotkach producentów.

Leczenie fibrynolityczne należy zakończyć podaniem heparyny i pochodnych kumaryny (w sposób podany wyżej). W przypadku kilkudniowego leczenia standardowego podawanie heparyny rozpoczyna się jeszcze w czasie terapii fibrynolityczne), po znormalizowaniu wcześniej przedłużonego czasu kaolinowo-kefalmowego. Działania niepożądane. Krwawienia śródmózgowe występują u 0,8% chorych leczonych fibrynol i tycznie (podczas gdy tylko u 0,2% chorych otrzymujących leki przeciwzakrzepowe). Śmiertelność chorych z krwawieniami śródmózgowymi wynosi 0,5—1%. W razie zagrażającego krwawienia podaje się odtrutki w postaci leków antyfibrynol i tycznych (aprotyniny lub kwasu traneksamowego).

Uwaga! U chorych po przebytym zakażeniu paciorkowcowym lub wcześniejszym leczeniu fibrynolitycznym streptokinazą w ciągu ostatniego pół roku podanie strep-tokinazy może spowodować odczyny uczuleniowe.

—    Miejscowa fibrynoliza z hipertermią za pomocą aparatury do krążenia pozaustrojo-wego. Stosuje się ją w razie przeciwwskazań do układowego leczenia fibrynolitycz-nego (metoda ta jest jednak stosowana tylko w niewielu ośrodkach).

-    Trombektomia za pomocą cewnika Fogarty 'ego. połączona z wytworzeniem okresowej przetoki tętniczo-żylnej w celu zapobiegania nawrotowi zakrzepu. Ryzyko zatoru płuc w czasie zabiegu jest niewielkie, ze względu na stosowane oddychanie mechaniczne z podwyższonym ciśnieniem wdechowym.

Wskazania: phlegmasia caerulea dolens, zakrzepica żyły głównej, zstępująca za-krzepica żył miednicy w razie przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego. Śmiertelność spowodowana leczeniem trombolitycznym wynosi ok. 3%.

Zapobieganie chorobie zatorowo-zakrzepowej za pomocą doustnych leków przeciwkrzepłi-wych: szczegóły (w tym okres półtrwania): p. odpowiedni rozdz.

Szczególne postacie zakrzepicy

Zespół Pageta-von Schroettera [182.8]

Definicja:

Zakrzepica żyły pachowej (v. axillaris) lub żyły podobojczykowej (v. subclavia).

Etiologia:

1. Zespół otworu klatki piersiowej (TOS, od ang. thoracic-outlet-syndrume), polegający na ucisku żyły, tętnicy i nerwu w okolicy obręczy kończyny górnej, powodujący zaburzenia czucia, bóle, zmniejszenie siły mięśniowej kończyny górnej. Zajęcie tętnicy może spowodować martwicę palców.

Przyczyny:

— Żebro szyjne.

Zespół mięśnia pochyłego przedniego (następstwo ucisku mięśnia pochyłego przedniego na splot ramienny i tętnicę podobojczykową).

Zespół zcbrowo-obojczykowy: zwężenie cieśm między l. żebrem i obojczykiem spowodowane odwiedzeniem kończyny.