Herold naczynia641

Objawy przemawiające za rozpoznaniem

I Zatnepcmn-zatonmc powikła- I Liczba płytek    _ ,___.

I Ob^{1 2}™² PTMCWCI prrociwpłytkowych

krwi.

przeciwciał,

I Wywiady, objawy kliniczne, płytki I przeciwpłytkowc,

I wskaźnik Quicka. PTT

f inne przyczyny malopłytko-f woki auioimmunoiopczncj

Samoistna plamica małopłytkowa (ITP)

Wtórne postacie małopłytkowości, spowodowane chło-niakami łub zakażeniem HIV - Toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolj. pidowy

J Małopfyikowość indukowana I Początek w ciągu 12 h po podaniu GP-IIb/IIIa, liczba I inhibitorem glikoproiemy Ilb I płytek < 20 000/mm’, powikłania krwotoczne IZZa    '

I Plamica poprzetoczeniowa f (PTP)

J 7-14 dni po przetoczeniu krwi choremu uczulonemu na I płytki (>95% chorych to kobiety), liczba płytek i <20 000/mm³, powikłania krwotoczne

jprfiuw......^s._r

flepaO^},ia niefrakcjonowana:

profflak^⁸ przeciwzakrzepowa preparatami heparyny małocząsteczkowej:

Lek (ntfw» mifdzyntrodowa)	Nazwa handlowa	Dawka/dobf
paltepaiyna	Fragmin	p ulotka producenta
Eooksaparyna	Clexane	p. ulotka producenta
Tinzaparyna	Innohcp	1x3500].
Nadropaiyna	Fraxiparine	1 *2850 j.
Certoparyna	Mono-Embolex	1 * 3000 j.
Rewiparyna	CIivarin	1* 13,5 mg --1

Leczenie preparatami heparyny małocząsteczkowej nie wymaga kontroli czasu kaoli-nowo-kefalinowego (APTT). Jednak dwukrotne przekroczenie wartości wyjściowej tego parametru w czasie leczenia LMWH sugeruje przedawkowanie leku. W przypadkach wątpliwych, szczególnie u chorych na niewydolność nerek, można oznaczyć stężenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko czynnikowi Xa (anty-Xa). Badanie to nie jest jednak konieczne u chorych z prawidłową czynnością nerek.

I ► Fondaparinui (Arixtra) jest analogiem heparyny (pentasacharydem) hamującym aktywność czynnika Xa, stosowanym w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Dzięki długiemu okresowi półtrwania, wynoszącemu 17 h, może być stosowany I* dziennie (podskórnie). Należy pamiętać, że w przypadku tego leku protamina nie działa jako odtrutka.

Wskazania:

1.    Profilaktyka przeciwzakrzepowa po dużych zabiegach ortopedycznych kończyn dolnych (np. wymiana stawu biodrowego).

2.    Leczenie zakrzepicy żył głębokich (DVT) i zatorowości płucnej (LE).

Dawkowanie: dawki profilaktyczne: 2,5 mg s.c. (1 * d), począwszy od 6. h po zabiegu chirurgicznym. Dawki lecznicze (DVT i LE): p. ulotki producenta.

Działania niepożądane: niedokrwistość, małopłytkowość, upośledzenie czynności wątroby, obrzęki i in.

Przeciwwskazania: schyłkowa niewydolność nerek.

► Pochodne kumaryny: fenprokumon (PPC) charakteryzujący się okresem półtrwania 3—7 dni (Marcumar, Falithrom); warfaryna_% o okresie półtrwania 1,5 -2 dni (Couma-din, Warfin).

(W Polsce stosuje się głównie acenokumarol, o okresie półtrwania 8—11 b [Syncumar, Sintrom] — przyp. tłum.).

Mechanizm działania pochodne kumaryny są antagonistami witaminy K. Witamina K jest kofaktorem reakcji przekształcenia kwasu glutaminowego do reszty kwasu gam-ma-karboksygluiaminowego (tzw. y-karboksylacji) na N-końcowym fragmencie czynników kompleksu protromhiny (czynniki II, VII, IX i X), oraz białek C i S. W stanach niedoboru witaminy K w wątrobie powstają białka prekursorowe wymienionych czynników krzepnięcia, w których nie następuje gamma-karboksylacja łańcuchów bocz-

1067

1

Rozpoznanie:

-    Liczba płytek: < 50% wartości wyjściowej, najczęściej < 100 000/mm³.

-    Obecność przeciwciał przeci wpłytko wych indukowanych heparyną:

•    Test czynnościowy, np. HIPA (od ang. heparin induced platelet acti vation test).

2

   \\ Vkazanie obecności przeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna — PF4 (czynnik płytkowy 4) w surowicy chorego.

Uwaga. Przed rozpoczęciem leczenia heparyną należy zawsze sprawdzić liczbę płytek (wartość wyjściowa).W trakcie leczenia badanie to należy powtarzać co 2 dni.

Leczenie HIT:

Natychmiastowe zaprzestanie podawania heparyny!

Zaprzestać należy także używania jakichkolwiek leków (w tym maści) zawierających heparynę oraz przepłukiwania cewników roztworami tego leku! Następnym krokiem jest potwierdzenie rozpoznania przez wykazanie obecności przeciwciał prze-ciwplytkowycb za pomocą badania HIPA lub ELISA (wykrywającego przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna —PF4). Należy także zastosować inny lek prze-ciwkrzephwy. np. danaparoid (Orgaran), hirudynę, lepirudynę (Refl udan), dezyni-dynę (Rerasc) lub argatroban.

W ranę ciężkich zakrzepów’ można rozważyć leczenie trombolityczne. Unikać należy przetoczeń koncentratów' płytkowych (możliwość rozwoju zespołu „białego skrzepu

Interakcje: leczenie heparyną powoduje zwiększenie glikemii.

Wskazania:

Do stosowania pełnej dawki: np. znkrzepica żył głębokich (DVT), okres I lub II zatoro-wości płucnej.

Do stosowania małych dawek profilaktyka przcciwzakrzepowa.

Przeciwwskazania: jak dla leczenia fibrynolitycznego (dotyczy pełnej dawki). Ponadto: uczulenie na heparynę i rozpoznana kiedykolwiek wcześniej małopłytkowość indukowana heparyną typu II (HIT II). W tych przypadkach przeciwwskazane jest również podanie heparyny małocząsteczkowej.