Herold naczynia625

-    Urazy czaszkowo-mózgowe po wypadkach.

-    Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

-    Wstrząs hipoglikemiczny (oznaczanie stężenia glukozy we krwi).

-    Zatrucia (konieczne są wywiady zebrane od innych osób, np. rodziny).

-    Kiła układu nerwowego (dodatnie odczyny kiłowe).

Rozpoznanie pozwalają ustalić:

1.    Wywiady i objawy kliniczne:

Badanie neurologiczne: określenie stanu świadomości, badanie źrenic, ustawienie lek ocznych, badanie nerwów czaszkowych, określenie ruchomości kończyn, sztywf^& ści karku i in. Badanie dna oka może wykazać obrzęk tarczy nerwu wzrokowego^ Wstępne badanie neurologiczne pozwala rozpoznać lub wykluczyć:

•    Porażenie nerwu twarzowego: należy polecić choremu wykonywać różne grymasy

np. uśmiech.    *

•    Porażenie kończyny górnej: należy polecić leżącemu choremu unosić kolejno obie kończyny górne pod kątem 45°.

•    Zaburzenia mowy: należy ocenić zdolność powtarzania wyrazów i całych zdań oraz zdolność nazywania różnych przedmiotów.

Na podstawie takiego krótkiego badania można rozpoznać udar mózgu (jeżeli wykaże się przynajmniej jedną z trzech wymienionych patologii). Czułość tego badania wynosi 80%, swoistość zaś — 90%. Jego wyniki można potwierdzić badaniami specjalistycznymi.

W razie negatywnego wyniku badania wstępnego (niepotwierdzającego rozpoznania udaru mózgu) należy ocenić przynajmniej 4 elementy:

•    Ruchomość gałek ocznych w lewo i w prawo (potwierdzenie lub wykluczenie porażenia nerwów okoruchowych).

•    Zaburzenia widzenia: przez sprawdzenie osobno pola widzenia oka lewego i prawe-go.

•    Porażenia kończyn dolnych: przez sprawdzenie możliwości uniesienia każdej kończyny do góry pod kątem 30°.

•    Zaburzenia czucia (lewej lub prawej połowy ciała): na podstawie oceny czucia dotyku, osobno każdej strony: części ciała — twarzy, kończyn górnych i dolnych.

Ponadto należy przeprowadzić badanie:

•    Tętna: jeżeli jest niemiarowe —»podejrzenie migotania przedsionków; osłuchiwanie tętnic (szczególnie szyjnych) —»²/j zwężeń tętnicy szyjnej wywołuje słyszalny szmer skurczowy nad tym naczyniem.

• Ciśnienia tętniczego na obu ramionach u chorego ze zwężeniem łuku aorty różnica ciśnienia tętniczego na obu kończynach > 20 mm Hg.

2.    Badania obrazujące:

W każdym przypadku udaru mózgu obowiązuje natychmiastowe wykonanie tomografii komputerowej (klasycznej lub spiralnej). Badanie to pozwala na zróżnicowanie między udarem niedokrwiennym, krwawieniem i guzem. Określa miejsce i rozległość zawału. W TK chorego z krwawieniem widoczny jest obszar hiperdensyjny, u chorego z zawałem niedokrwiennym — obszar hipodensyjny (w ciągu pierwszych 12 h zawału obraz TK może być prawidłowy, badanie NMR pozwala na wczesne rozpoznanie już w ciągu pierwszych 30 min).

Uwaga. Ustalenie etiologii udaru mózgu i ustalenie właściwego leczenia wymaga natychmiastowego wykonania tomografii komputerowej z podaniem kontrastu. Znaczenie szybkiej diagnostyki dobrze określa angielskie stwierdzenie „time is brain”. Badanie NMR (lub PET) pozwala na różnicowanie między prawidłową („żywą") tkanką mózgową, tkanką martwiczą (następstwem dokonanego zawału) i znajdującą się między nimi tkanką wymagającą szybkiego leczenia, a którą dzięki trombolizie można jeszcze „uratować".

padania obrazujące naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych:

* popplerowska USG tętnicy szyjnej, przezczaszkowe badanie USG naczyń wewnątrz-_czaSzkowych metodą podwójnego kodowania kolorem (TCD), angiografia metodą NMR. klasyczną arteriograflę wykonuje się tylko w razie planowanej interwencji wewnątrznaczyniowej.

Diagnostyka kardiologiczna: EKG (w celu wykluczenia migotania przedsionków), nrzezprzełykowe UKG (TEE) w celu wykluczenia sercowego źródła zatoru. Obecność sercowego przecieku „z prawa na lewo”, jako przyczyny paradoksalnych zatorów u chorego z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej lub przetrwałym otworem owalnym* można potwierdzić za pomocą przezprzełykowej UKG i przezczaszkowęj USG metodą Dopplera (TCD). Czułość obu metod można zwiększyć za pomocą środka cieniującego.

c Wykluczenie rzadszych przyczyn udaru niedokrwiennego u młodszych chorych (p. wyżej)*

g Badania przesiewowe w kierunku dysfagii:

Ocenia się, że jednym z pierwszych powikłań udaru mózgu jest dysfagia, którą można stwierdzić nawet u 50% chorych. Ponieważ zaburzenia połykania mogą spowodować rozwój aspiracyjnego zapalenia płuc, które jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka zgonu chorych „udarowych*’, badanie przesiewowe w kierunku dysfagii w ostrej fazie choroby należy traktować jako obowiązkowe. Polega ono na sprawdzeniu, czy w jamie ustnej i gardłowej nie zalegają resztki pokarmu, oraz na ocenie czynności motory cznej języka, odruchów gardłowych, wymiotnych i kaszlowych. Jeżeli opisane badania nie wykażą patologii, należy ocenić sprawność odruchu połykania, podając choremu do wypicia kilka mililitrów wody.

Leczenie:

Chorego należy skierować do szpitala wykonującego tomografię komputerową! Transport powinien się odbywać w obecności lekarza, w pozycji z uniesioną głową i tułowiem (30°). W razie wymiotów należy zapewnić pozycję bezpieczną. Konieczna jest konsultacja neurologiczna. Leczenie powinno się odbywać na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na specjalistycznym oddziale neurologicznym („stroke unit”). Nie wolno tracić czasu. Skuteczna tromboliza (rozpuszczenie skrzepu za pomocą dożylnego podania leku fibrynolitycz-nego) możliwa jest tylko w ciągu pierwszych 3 h od początku udaru!

A. Leczenie ogólne:

•    Zapewnienie i podtrzymanie czynności życiowych.

Uwaga: nie należy nakłuwać żył porażonej kończyny, ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy.

•    Zapewnienie oddychania, krążenia oraz kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kw asowo-zasadowej i glikemii.

Jeżeli wysycenie krwi tętniczej tlenem (badane pulsoksymetrera) zmniejszy się poniżej 95%, należy podać tlen. W razie zaburzeń oddychania chorego należy intubo-wać i prowadzić oddech kontrolowany.

•    W razie upośledzenia odruchu połykania lub zaburzeń świadomości należy zmniej* szyć ryzyko aspiracji treści pokarmowej do płuc. W tym celu zakłada się zgłębnik żołądkowy lub stosuje się żywienie dożylne. Zaburzenia połykania utrzymujące się ponad 2 tygodnie są wskazaniem do założenia dożołądkowego zgłębnika przezskór-nego (PEG).

•    Kontrola czynności jelit i pęcherza moczowego (cewnikowanie pęcherza).

•    Zapobieganie zakrzepicy i zatorowości ze względu na konieczność długotrwałego unieruchomienia (małe dawki heparyny, pończochy elastyczne, ćwiczenia ruchowe).

•    Wczesne podanie leków hamujących agregację płytek chorym z udarem niedokrwiennym (np. 100—300 mg kwasu acetylosalicylowego) zmniejsza śmiertelność.

•    Leczenie chorób towarzyszących niewydolności krążenia, zaburzeń rytmu.

1035