0000012 (9)

Metoda pośredniego wyciągu klejowego pionowego, zwana przez jednych metodą Schedego, przez innych zaś metodą Bryanta, na ogół dobrze znoszona przez dzieci, jest skuteczna i jeśli tak można określić — dość wygodna, szczególnie do pielęgnowania. Dzieci zawieszone w tej nieco akrobatycznej pozycji nie skarżą się i nie płaczą. Wszelkie objawy bólu są nienormalne i powinny zwrócić uwagę na oklejoną kończynę. Sposób klejowego pionowego wyciągu bowiem kryje w sobie nieraz poważne niebezpieczeństwo dla krążenia w kończynie i wymaga systematycznej kontroli unaczynienia stopy (oziębienie, siność, bladość). Szczególnie ostrożnie oceniamy skargi bólowe dziecka i, jak powiadają Cadman i Neer, „jeżeli dziecko na wyciągu płacze i skarży się na ból, podczas pierwszej nocy, nie wolno go zostawić do rana bez bardzo dokładnego obejrzenia kończyny”.

Ryc. 115. Wyciąg pośredni, pionowy, klejowy kończyny dolnej u 2-letniego dziecka. Przedstawiony sposób leczenia wymaga troskliwej opieki nad krążeniem w zawieszonej kończynie.

Opisywano powikłania związane z tymi wyciągami: zaburzenia krążenia, przykurcz Volkmanna, martwicę skóry i mięśni pod nią leżących, porażenia nerwu strzałkowego, nawet martwicę stopy, nie mówiąc już o banalnych stanach zapalnych skóry, mogących stać się wrotami zakażenia. Powyższe objawy odnoszą się także do kończyny nie złamanej, ale ujętej w obustronny wyciąg (Grill, Nicholson, Reath, Foster, Lange — cyt. Ehalt; Gadman, Neer, Miller, Markin, Grossman — cyt. Nicholson).

Wielu autorów upatruje przyczyny tych powikłań w zmniejszeniu się ciśnienia hydrostatycznego w uniesionej pionowo kończynie oraz w decydującej roli bandaża okrężnego przy jednoczesnym, być może, skurczu naczyń krwionośnych pochodzenia wstrząsowego. Nie wykluczona jest także w takich przypadkach współobecność anomalii rozwojowych tętnic. U dzieci od 2 do 4 r. ż. doradza się zachować szczególną ostrożność.

Na podstawie naszego doświadczenia możemy stwierdzić, zresztą zgodnie także i z innymi autorami, jak Ehalt, Heinzel, Blount i inni, że największym powikłaniem w tym sposobie postępowania jest czasem niewielkie podrażnienie skóry z obecnością pęcherzy pod bandażem wyciągowym. Nie lekceważąc potencjalnego niebezpieczeństwa, o którym szeroko wspomniano, doszliśmy do wniosku, że odpowiedzialnością za przytoczone powikłania należy obciążyć nie metodę, ale wykonawstwo. W ciągu 18 lat stosowania tego

wyciągu ani razu nie spostrzegliśmy żadnego z przytoczonych wyżej ciężkich powikłań.

Ostatnio od 3 lat u dzieci w omawianej grupie wieku, cięższych, większych, silniejszych, bądź u starszych wiekiem, ale z niedowagą, słabszych, stosujemy wyciąg pionowy za pomocą przeprowadzonego przez piętę drutu Kirschnera wzorem Ehalta, co zmniejsza możliwość wystąpienia zaburzeń krążeniowych. Drut przeprowadzamy przez punkt środkowy linii łączącej szczyt kostki przyśrodkowej z guzem piętowym.

Obraz wyleczonego złamania kości udowej u dziecka często będzie raził trau-matologów pracujących wśród dorosłych, widoczne na kliszy rtg przemieszczenia odłamów nieraz o całą szerokość trzonu lub kątowe załamanie osi nawet do 10° nie powinno zachwiać jednak naszego przekonania co do przyszłej, doskonałej przebudowy i pełnej korekcji obecnego obrazu, zgodnie z zasadami wyłożonymi w poprzednich rozdziałach.

Ryc. 116. Wyciąg bezpośredni przez kość piętową pionowy w przypadkach złamań kości udowej u starszych dzieci, bezpieczniejszy dla krążenia w zawieszonej kończynie.

Złamania między 5 a 9 rokiem życia (51%) leczymy za pomocą wyciągu bezpośredniego przeprowadzonego przez dolny odcinek kości udowej lub przez górny odcinek kości piszczelowej, unikając uszkodzenia chrząstki nasadowej jednej lub drugiej kości. Propozycja Russella leczenia wyciągiem plastrowym w złożonym systemie bloczków i ciężarków nie wydaje się nam ani bezpieczniejsza, ani skuteczniejsza, niż nasza metoda wyciągu bezpośredniego.

Wyciąg zakładamy przez dolny odcinek kości udowej za pomocą drutu Kirschnera, rezygnując z proponowanej przez wielu autorów okolicy guzowatości kości piszczelowej z uwagi — jak nam się wydaje — na większe niebezpieczeństwo dla chrząstki nasadowej oraz na rozciąganie zarówno torebki stawowej, jak i całego aparatu więzadłowego stawu kolanowego.

Udo zawieszamy pionowo, a goleń układamy bądź na hamaku (Bohler, Kirschner, Gruca), bądź na specjalnej dostawce do szyny Brauna (sposobem Sokołowskiego). Obciążenie powinno być takie, by pośladek został uniesiony ku górze na wysokość dwóch palców poprzecznych.

Ustawienie odłamów można kontrolować i korygować odpowiednimi bocznymi lub osiowymi wyciągami. Po 2—3 tyg. zdejmujemy wyciąg i unieruchamiamy kończynę w opatrunku gipsowym biodrowo-stopowym (palce pozostają wolne) na dalsze 3—4 tyg.; obciążenie kończyny następuje dopiero po dalszych 2 tyg.; przez ten czas zachęca się dziecko do wszelkich ruchów czynnych i biernych.

U dzieci w tym wieku nie dążymy za wszelką cenę do anatomicznego ustawienia odłamów, licząc na korekcyjne siły młodej rosnącej kości. Również bierzemy pod uwagę nadczynność chrząstki nasadowej podrażnionej złamaniem i tym bardziej wrażliwej na zabiegi krwawe i wszelkie powtarzane manipulacje.

185