0000073 (7)

7ii

Guzy pierwotne

Nowotwory wychodzące z tkanek kończyny wymagają leczenia radykalnego. Gdy nie ma przerzutów, celem leczenia jest uzyskanie długotrwałego przeżycia, nie licząc się z zaburzeniami funkcji kończyny, jakie to leczenie pociągnie za sobą. Nie oznacza to wcale, że odjęcie kończyny stanowi w tych przypadkach jedyny sposób postępowania, ani też, że odejmując kończynę, można zlekceważyć podstawowe zasady zabiegu.

Różnorodność przebiegu różnych typów guzów kończyn uniemożliwia wyznaczenie jakiegoś określonego postępowania ogólnego, dlatego też zagadnienie to trzeba omówić w odniesieniu do poszczególnych guzów z osobna.

Nowotwory skóry

Czerniak złośliwy (melanoma malignum). Guz ten zazwyczaj umiejscawia się w obrębie kończyn dolnych, rzadziej górnych; przemianie złośliwej ulegają z reguły łagodne znamiona umiejscowione w obrębie podeszwy lub pod paznokciami. Ponieważ czerniak złośliwy szerzy się drogą podskórnych naczyń chłonnych i zajmuje węzły chłonne oraz położoną w pobliżu skórę (guzy satelitarne), zabieg chirurgiczny musi polegać na szerokim usunięciu skóry i tkanki podskórnej; amputacje wykonuje się jedynie w obrębie palców. Mimo, że czerniak złośliwy ma złowieszczą reputację, to jednak możliwe są wyleczenia, pod warunkiem dokonania wczesnego i odpowiednio rozległego wycięcia; trzeba jednak zaznaczyć, że do przerzutów drogą krwionośną może dojść w każdym okresie choroby.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości obowiązuje biopsja, ale jeśli tylko jest to możliwe, należy jej unikać. Biopsja musi polegać na całkowitym wycięciu zmiany z naddatkiem 5 mm otaczających, zdrowych tkanek. Zabiegu nie wolno wykonywać w znieczuleniu miejscowym z uwagi na możliwość wszczepienia guza.

Badanie anatomopatologiczne wykonuje się śródoperacyjnie — skrawki mrożone; niekiedy jednak konieczne jest badanie skrawków w paralinic i w tych przypadkach rankę zamyka się małymi szwami.

Pierwotne wycięcie czerniaka złośliwego polega na eliptycznym wycięciu skóry wraz z tkanką podskórną i powięzią. Wycięcie powinno sięgać ok. 5 cm na boki i w dół, zaś długość elipsy, ułożonej w osi naczyń chlon-

Amputac/e I proiezowanie

nych, powinna wynosić ok. 15 cm. Wycięcie takie pozostawia duży ubytek, który trzeba pokryć przeszczepem skóry rozszczepionej. W miejscach, w których czerniak umiejscawia się w pobliżu regionalnych węzłów chłonnych, dokonuje się ich wycięcia w bloku, przedłużając cięcie zasadnicze. Chociaż rutynowe profilaktyczne wycięcie w bloku zastępuje się wstrzyknięciem lipidolu znakowanego jodem¹⁸¹, to jednak w przypadku powiększenia węzłów konieczne jest ich usunięcie.

Chociaż istnieją doniesienia o pożytecznym skutku wszczepienia do powiększonych węzłów szczepionki przeciwospowej, to jednak najlepsze wyniki w hamowaniu podskórnego rozsiewu nowotworu w obrębie kończyny osiągnięto za pomocą izolowanej perluzji kończyny.    '

Jedną z metod leczenia czerniaka złośliwego jest radioterapia uzupełniana podawaniem cytostatyków.

Jakkolwiek wymienione sposoby leczenia znajdują zastosowanie w przypadku czerniaka umiejscowionego w obrębie palców, to jednak amputacja daje lepsze wyniki. Palec należy wyluszczyć wraz z kością śródstopia (lub śródręcza) i z otaczającą je skórą po stronie grzbietowej, gdzie przebiegają naczynia lim-latyczne. Powstały ubytek pokrywa się przeszczepem skóry rozszczepionej.

Szczególny problem przedstawia czerniak podpaznokciowy, który może być mylony z krwiakiem podpaznokciowyin. Kilkudniowa obserwacja wystarcza z reguły do postawienia prawidłowej diagnozy. W grę wchodzi tylko odjęcie palca. Czerniak złośliwy podeszwy leczy się szerokim wycięciem i pokryciem ubytku przeszczepem rozszczepionym skóry — jak przedstawiono wyżej.

W rzadkich przypadkach ekspansywnego rozrostu czerniaka na kończynie, objęcia węzłów chłonnych wraz z tworzeniem bolesnych owrzodzeń, konieczne jest odjęcie kończyny. Chory wymaga starannej obserwacji, gdyż może dojść do nawrotu guza w obrębie kikuta, przed pojawieniem się przerzutów do płuc; w przypadku przerzutów najlepiej jest ograniczyć się do leków przeciwbólowych.

Nabłoniak (ephitelioma). Powstający samoistnie rak nabłonka wielowarstwowego jest bardzo czuły na napromienianie, zatem można go leczyć promieniami (lub chirurgicznie). Jednak raki nabłonkowe, powstające na podłożu owrzodzeń żylakowatych, przetok, w przypadku zapalenia kości czy blizn po oparzeniach (wrzód Marjolina), mogą być bardzo zloś-