0000076 (7)

81

Amputacje w chorobach nowotworowych

przeto rokowanie jest złe. Leczenie przebiega wg zasad określonych dla innych guzów. Ponieważ w większości nowotwór umiejscawia się w obrębie palców, wskazanym zabiegiem jest amputacja.

Guzy kości

Guzy kości stanowię najczęstsze wskazanie do wykonywania amputacji w leczeniu nowotworów złośliwych w obrębie kończyn. Ponieważ większość tych guzów daje przerzuty, dlatego przed odjęciem kończyny obowiązuje dokonanie biopsji.

Młęsak kości (osteosarcoma). Jest to najbardziej złośliwy guz kości, zazwyczaj dotyczy osób młodych, chyba żę rozwija się na podłożu kości chorobowo zmienionej u osób starszych (osleilis delormans, choroba Pageta). Guz ten może wychodzić z osteoklastów, chon-droblastów i fibroblastów (nie tylko z komórek kostnych, jak myślano początkowo). Z uwagi na to, że rodzaj komórek, z których wywodzi się nowotwór decyduje o stopniu jego złośliwości ważne jest badanie anatomo-patologiczne.

Najczęściej guz umiejscawia się na kości udowej, piszczelowej i kości ramiennej; rzadko w obrębie miednicy czy w żuchwie. Zazwyczaj mamy do czynienia z nowotworami w obrębie kończyny dolnej (górna' nasada kości piszczelowej i dolna nasada kości udowej).

Na złe rokowanie w przebiegu osteosarcoma składa się szybkość wzrostu guza, wczesne przerzuty do płuc przez naczynia krwionośne. Wczesne w przebiegu choroby przerzuty do płuc dowodzą, że leczenie miejscowe zawiodło. Trzeba przyznać, że większość chorych zgłasza się do lekarza już z zapoczątkowanymi przerzutami. W takich przypadkach nie należy pozostającego im jeszcze krótkiego okresu życia zaburzać stresem związanym z odjęciem kończyny¹.

Leczeni? ustanowione przez Sir Stanforda Cade polega na pierwotnej radioterapii mega-woltowej (2 MeV), 7000—8000 radów (70— 80 Gy) w 7—8 tygodni. Otwartej biopsji dokonuje się w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Zabieg wykonuje się z małego nacięcia skóry, w zacisku Esmarcha (jeśli jest to możliwe), starając się nie wywierać na guz żadnego ucisku. Niestety nałożenie opaski uciskowej nie chroni przed przerzutami przez naczynia krwionośne w czasie operacji, z powodu połączenia jamy szpikowej z systemem żylnym (najlepsze potwierdzenie tego stanowi wenogram okołokrętarzowy). Chorego obserwuje się następnie przez 3—4 miesiące; jeśli w czasie tym nie stwierdza się radiologicznie przerzutów do. płuc, przystępuje się do odjęcia kończyny. Kończynę odejmuje się na poziomie zabezpieczającym przed miejscową wznową guza, przeto usunięty musi zostać cały zajęty odcinek kości. Przecięcie kości w miejscu zmienionym nowotworowo prowadzi do miejscowej wznowy (proces szerzy się chyba jamą szpikową). Tak więc w przypadku osteosarcoma, umiejscowionego w górnym odcinku kości udowej, konieczne jest wyłusz-czenie kończyny w stawie biodrowym; przy zajęciu górnego odcinka kości piszczelowej — amputacja nadkłykciowa w celu usunięcia przyczepów m. brzuchatego; w zajęciu dolnego odcinka kości piszczelowej — wy-łuszczenie w stawie kolanowym. W przypadku umiejscowienia się nowotworu w kości ramiennej konieczne jest wyłuszczenie ramienia; przy guzie przedramienia — wyłuszczenie w stawie łokciowym.

Pewną modyfikację opisanego sposobu leczenia przedstawił Platt, który stosuje bardzo dużą dawkę radioterapii wysokowoitowej, przekraczającej tolerancję zdrowych tkanek, i'następnie natychmiast odejmuje kończynę. Jeśli nie ma możliwości zastosowania radioterapii wysokowoitowej, należy natychmiast wykonać odjęcie kończyny, uwzględniając wyżej podane poziomy odjęć.

Pięcioletnie przeżycie pacjentów waha się od 5 do 35°/o. Czynienie jakichkolwiek porównań jest tutaj niemożliwe z racji nazbyt wielu czynników wpływających na proces nowotworo-

§ Amputacje I protezowanie

1

Dlatego też, zarówno w Westmlnster Hospital, jak i w Queen Mary’s Hospital w Roehampton, amputacje wykonuje się jedynie u chorych, u których nie doszło do przerzutów do płuc.