145652084

Numer ewidencyjny bezrobotnego';.osoby uprawnionej do:    KARTA REJESTRACYJNA - BEZROBOTNEGO*; OSOBY

zasiłku , świadczenia przedemervta neqo    »

1    W powiatowym urzędzie pracy    UPRAWNIONEJ DO: ZASIŁKU*, ŚWIADCZENIA* PRZEDEMERYTALNEGO* ₂

(bezrobotny*; osoba uprawniona do: zasiłku*, świadczenia* przedemerytalnego* wypełnia dane zamieszczone na jasnym tle)

Nrewid. PESEL

DANE OSOBOWE

2a

Nr NIP

2b

Nr ROR

Data i miejsce urodzenia

dzień		m-c		rok

ET

Nazwisko Nazw. rodowe

Imiona

NAZWA BANKU:.

5 I Imiona rodziców

ojca -..........

matki -.........

naz.rod. matki ■

II

Data

dzień		m-c		rok		5a
							1-polskie

2-inne

rejestracji:

Rejestrowany po raz: po: 1-pracach. interw; 2-rob. publ. 3-szkoleniu; 4-stażu; 5-inne

11 |Dokument tożsamości seria    numer

7 |Płeć    8 |Stan cywilny 9 |Liczba dzieci 10 |Adres zamieszkania lub pobytu

1- Mężczyzna    1-Mężatka-Żonaty na utrzymaniu Kod pocztowy    Miejscowość (Poczta)

2- Kobieta

Kod terytorialny gminy

□

2-Wolny

□

□

Ulica-

nr domu

nr mieszk.

rodzaj

dokumentu

121 Adres do korespondencji    Nr tel. —

_Kod poczt.    Miejscowość (Poczta)

131Specjalne uprawnienia zawodowe

Ulica-wieś

Nr domu, nr mieszk.

14 |Poziom wykształcenia    151Nazwy ukończonych szkól (uczelni) - miejscowości

161 Daty ukończenia szkół - uczeni

171 Zawód wyuczony.

C

£

191 Znajomość języków obcych (stopień znajomości: 1-słaby 2-biegły)

1. .....................

2. .....................

3. .....................

241Adres ostatniego pracodawcy:

miejscowość:...................

Kod poczt.

Ulica-wieś....................

kod stopień języka zna omości

20~|    Zatrudnienie w latach

Ogółem: w tym:

1    - na stanowiskach kierowniczych

2    - w warunkach szczególnych lub

w szczególnym charakterze_

25 [Okres zatrudnienia u ostatniego od................do

w wymiarze czasu pracy:

Nr.

dzień

m-c

rok

18| Zawód wykonywany.

21j Jestem niepełnosprawnym (ą) - posiadam orzeczenie o inwalidztwie 1-TAK 2-NIE

231 Nazwa ostatniego pracodawcy

221Rodzaj niepełnosprawności

Grupa____

orzeczenia

Termin ważności

Nr REGON

Sekcja Klasa

Podst. rodzaj działalności wg EKD____

261 Ostatnio zajmowane stanowisko 27 | Ustanie ostatniego zatrudnienia nastąpiło:

-    z przyczyn dotyczących pracodawcy

-    z winy pracownika bez wypowiedzenia *

-    za wypowiedzeniem pracownika *)

-    z innego powodu *)

*) niepotrzebne skreślić

') niepotrzebne skreślić