kwestionariusz

tg

Przykład 18.1. Kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

1. Imię (imiona)^ KRztjSztOlj nazwisko. St*ue.cd

a) nazwisko rodowe

S.tnied

_—

__

b)    imiona rodziców ... Ajteej. Malg.onzQio..

c)    nazwisko rodowe matki, SrtdtOKOllfSfeO

2. Data i miejsce urodzenie ,Gl, ,0,4,19,83,r , Łódź		3. Obywatelstwo pofebie
4. Numer ewidencyjny (PESEL) 83040101305 i--—-1		5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 951-484-35-74
6. Dane adresowe
Miejsce zameldowania (doktadny adres) , u(L Gida 32 w. 3	Adres do korespondencji Rok ukończenia , ul. Gida 32 3
, 92-309 Łódź	, 92-309 bódź
,_	Toiofnn 042 670 50 77
7. Wykształcenie
Nazwa szkoły			Rok ukończenia
TediuteUin GastJiostOM.iC.zKe.			2003
Zawód, specjalność, stopień, tytut zawodowy - naukowy , UCmk tednoitagii zLjwimd zbton.owe.go
8. Wykształcenie uzupełniające
Kursy, studia podyplomowe itp.			Data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
KmS: „PtzCjgoiowijwasue, diety wegeta/iiaitsbiej”			2003
OeJliMfriteCrt bOMOna			7007
9. Dodatkowe Uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
Określenie uprawnienia, umiejętności			Ewentualnie okres ważności uprawnienia
Pjtawo fGzdq bat 'E			2002

74

11