01 4 1 Kwestionariusz osobowy

KWESTIO MARIUSZ OSOBOWY

Mejsce na fotografię

1.    Imię (jmiona) i nazwisko............

2.    Imiona rodziców.......................

3.    Data urodzenia ........................

4.    Obywatelstwo .........................

5.    Nr ewidencyjny (PESEL)...........

6.    Nr identyfkacji podatkowej (NIP)

7. Mejsce zamieszkania..............................................

Aires do korespondencji

8. Wykształcenie .............

(d*toi*vy atrot]

(nazwa szkoły I rok |<X ukcAozerta)

CzowCd. tpccl*roić. stopień. lyu zawodowy - naukowy)

9. Wykształcenie uzupełniające ............................................................

0u*sy. stodapo<*plonowa. dato ukoAozerta lub rozpoczęcia noukJ w przypadku |e| kwarta)

10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:

(wskazać okrasy zasudUerta u koleinycA pracodawców oraz zatraowan# stanowiska pracy)

11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera):........................................................................................

12. Stan rodzinny:

Oirtona I nazwiska oraz dary irodzerta dzieci)

13.    Powszechny obowiązek obrony:

a)    stosunek do powszechnego obowiązku obrony.......................

b)    stopień wojskowy...............................................................

numer specjalności wojskowej..............................................

c)    przynależność ewidencyjna do WKU.....................................

d)    numer książeczki wojskowej.................................................

e)    przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP............................

14.    Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ........................

Oirto I raz witko, odrct. tdcfcn)

15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1.2.3 i 5 są zgodne z dowodem osobistym seria

nr.............................................wydanym przez.....................................................

................................................................................w .............................................

albo innym dowodem tożsamości .......................................................................

OnlelscowoSć I data)

fcodpls osoby skład* ace| kwosłonoflusz)