P1010042 (2)

I. Ręczna kontrola jamy macicy jest wskazana, jeśli po dokładnej ocenie łożyska występują wątpliwości co do jego całości, nawet jeśli nic występuje krwawienie. 2. Kontrola jamy macicy jest wskazana w każdym przypadku nadmiernego krwawienia z macicy, nawet jeśli wstępnie oceniono łożysko jako wydalone w całości.

196    7. Poród prawidłowy

Ocena całości lońska. Łożysko ułożyć na płaskiej powierzchni, matczyną powierzchnią do góry. Stare, najczęściej dobrze przytwierdzone skrzepy są objawem przedwczesnego oddzielania się łożyska lub. jeśli umiejscowione są na brzegu, krwawienia z zatoki brzeżnej (sinus mar-gitutlis). Ostrożnie spłukuje się je bieżącą wodą z powierzchni łożyska.

■    Czy powierzchnia wszystkich zrazików (coty-ledon) pokryta jest cienką szarą błoną (warstwa doczesnej)?

■    Czy występuje brak tkanki łożyskowej (ryc. 7-96)?

■    Czy poszczególne płaty dają się bez trudu ułożyć w całość i czy powstaje przy tym ubytek?

Ryc. 7-96. Kontrola łożyska po porodzie: 1 - brakujący fragment, 2 - rozdarte naczynia na brzegu łożyska, 3 - rozdarte naczynia na brzegu błon płodowych.

Praktyczna wskazówka. Brak fragmentu łożyska większego niż ziarno fasoli stanowi wskazanie do ręcznej kontroli jamy macicy, niezależnie od tego, czy występuje krwawienie, czy macica jest obkurczona, czy temperatura ciała położnicy jest podwyższona.

W razie pozostawania resztek łożyska w jamie macicy występują 4 zagrożenia:

1.    Aloniczne krwawienia bezpośrednio po porodzie.

2.    Krwawienia w połogu (tzw. późne krwawienia).

3.    Zagrażające życiu zakażenia połogowe (w tym posocznica).

4. Przekształcenie się resztek łożyska wrażało. smówki (chorioepithełioma, choriocarcino-ma), p. str. 349.

Zawały. Ttaardc białawe blizny są zawałami łożyska, które często występują w przypadkach nadciśnienia indukowanego ciążą. Nic są to prawdziwe zawały, lecz zamknięte skrzepliną przestrzenie międzykosmkowc, wskutek czego dochodzi do martwicy kosmków z ich naczyniami płodowymi.

W przypadku rozległych zawałów opóźnia się rozwój płodu: dochodzi do wcwnątrzmacicz-nego zahamowania wzrostu płodu (p. str. 96).

Naczyniak kosmówkowy (chorangioma). Odgraniczony, guzowaty przerost naczyń kosmówki (odpryskowiec, hamartoma), jedna z przyczyn wcwnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Występowanie — 1 % wszystkich łożysk

Naczyniak kosmówkowy może współistnieć z wielowodzicm oraz być przyczyną pizcrostu serca płodu. Inne guzy występują w łożysku rzadko.

Kontrola błon płodowych

Wykonanie. Chwytając za pępowinę unos się łożysko do góry, tak żc błony płodowe zwisają luźno jak worek.

■ Czy błony płodowe są całe, czy są gdzieś na

brzegu łożyska oderwane?

Niekompletne błony płodowe nic stanowią wskazania do kontroli jamy macicy; w ciągu pierwszych dni połogu wydalają się samoistnie, mogą jednak być przyczyną podwyższonej temperatury ciała!

W dokumentacji należy odnotować fakt wystąpienia niekompletnych błon płodowych.

W połogu zlecić leki kurczące macicę!

Praktyczna wskazówka. W przypadku urwanych błon płodowych należy zwrócić uwagę na ewentualne otwarte naczynia krwionośne na brzegu łożyska lub błon płodowych —> objaw pozostającego w macicy piata dodatkowego¹.

■    Zasadnicze pytanie: czy gdzieś na wolnym brzegu łożyska (ryc. 7-96) lub błon płodowych (ryc. 7-97) występują przerwane naczynia krwionośne? Najlepiej można to ocenić, trzymając łożysko pod światło po przerwaniu błon płodowych.

Dodatkowy płat a naczynia błądzące (raja aber-ramia). Nie każde przerwane na brzegu naczynie krwionośne oznacza, że w macicy pozostał dodatkowy piat. Bardziej prawdopodobne jest występowanie naczyń błądzących (ran abermntia). Są to naczynia, które od nasady pępowiny biegną przez część łożyska i dalej w obrębie błon płodowych, po czym ponownie wracają na powierzchnię łożyska. Nie mają żadnego znaczenia.

Praktyczna uwaga. Występujące na brzegu łożyska lub błon płodowych otwarte naczynia krwionośne stanowią wskazanie do kontroli jamy macicy w celu wydobycia dodatkowego płata. Przy tym bez znaczenia jest to. czy krwawienie występuje, czy nie, czy kobieta ma podwyższoną temperaturę ciała, czy nic.

Jaki Jest przyczep pępowiny (ryc. 7-97 do 7-100)? Znaczenie ma błoniasty przyczep pępowiny {insertio yelamentosa), który częściej zdarza się w ciążach bliźniaczych. Częściej występują wtedy wady rozwojowe płodu.

Czy występuje zabarwienie owodni? Zielon-kawożóUe zabarwienie owodni występuje po odejściu smółki lub w przypadku hiperbilirubi-nemii u płodu (choroba hemolityczna płodu).

■    Czy błony płodowe są przejrzyste, czy mato-womlccznc?

Mleczne zmatowienie. Przyczyną jest zakażenie bakteryjne, np. po przedwczesnym pęknię-

Ityc. 7-98. Boczny przyczep pępowriny.

Uyr. 7-99. Brzeżny przyczep pępowiny.

gyc. 7-100. Błoniasty przyczep pępowiny.

ciu pęcherza płodowego i upływie dłuższego czasu do porodu, przedłużający się poród, w czasie którego z pępowiny i naczyń łożyskowych wywędrowują krwinki białe i powodują mleczne zmatowienie, ewentualnie z cuchnącym zapachem {zespól zakażenia owodni).