Stanley R Kay, Lewis A Opler, Abraham Fiszbein Tłumaczenie Witold Popławski
Nazwisko pacjenta lub numer identyfikacyjny:........................................................
Prowadzący/a wywiad:.................................................... Data:......../........../.
Dane doty czące „Braku Spontaniczności i Płynności Rozmowy” (N6), „Zaburzonego Kontaktu” (N3) i „Pojęciowej Dezorganizacji” (P2).
Dzień dobry, jestem....................Następne 30 do 40 minut spędzimy rozmawiając o
panu/pani i przyczynach dla których pan/pani tu jest. Może pan/pani rozpocznie, mówiąc mi coś o sobie i o swojej sytuacji?
(Instrukcja dla osoby prowadzącej wywiad: należy przeznaczyć co najmniej 5 minul na fazą wstępną służącą do nawiązania kontaktu, zanim zada się określone pytania podane niżej.)
Dane dotyczące „Lęku” (G2)
Czy czuł się pan/pani zmartwiona lub nerwowa w ubiegłym tygodniu?...................................
JEŻELI NIE: Czy pan/pani powiedziałby/powiedziałaby, że jest pan/pani zwykle
spokojny/spokojna i odprężony/odprężona?.................................................................
JEŻELI TAK: Co powodowało że pan/pani czuł/czuła się nerwowy/a (zmartwiony/a,
niespokojny/a, niezrelaksowany/a)?............................................................................
Czy bardzo czuł się pan/pani nerwowy/a?....................................................................
Czy czasem odczuwał/a pan/pani trzęsienie ciała albo przyspieszone bicie serca?........
Czy wpada pan/pani w stan paniki?.............................................................................
Czy pan/pani sen, apetyt, albo udział w zajęciach był/jest zaburzony?.........................
Dane dotyczące „Urojeń” (G) (PI) i „Niezwykłej Treści Myśli” (G9)
Czy pana/pani sprawy dobrze się układają?.........................................................................
Czy coś pana/panią ostatnio martwiło?...............................................................................
Czy może mi pan/pani coś powiedzieć o swoich poglądach na temat życia i jego celu?......
Czy wyznaje pan/pani jakąś określoną filozofię?................................................................
Niektórzy ludzie mówią, że wierzą w diabła; co pan/pani myśli na ten temat?....................
Czy może pan/pani czytać myśli innych ludzi?...................................................................
JEŻELI TAK: W jaki sposób?................................................................................
Czy inni mogą czytać pana/pani myśli?...............................................................................
JEŻELI TAK. W jaki sposób mogą to robić?..........................................................
Czy istnieje jakiś powód, że ktoś chciałby czytać pan/pani myśli?..........................
Kto kontroluje pana/pani myśli?.........................................................................................