zawiadomienie o zameldowaniu na pobyt staly k

Urząd.

w

Dotychczasowy adres miejsca pobytu stałego

miejscowość, dzielnica, gmina, województwo

ul.

nr domu

nr lokahl

Data zameldow.

Data wy me ldow.

Nr ewidenryjny

ZAWIADOMIENIE o zameldowaniu na p~*iyt stały (wo/wanio O nr/o«lsinic k®»*tv osohowpit

nazwśka rodowe i z poprzedniego małżeństwa

imiona i nazw iska rodowe rodziców

datt i miejsce wodzenia

6. ZamełdowaHa) się na pobyt stały w

miejscowość.dzielnica, gmina, województwo

ulica

nr domu

nr lokahi

data ramcklowania

9. Dzieci do lat 18 oraz osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką podlegające zameldowaniu nie posiadające tymczasowych dowodów osobistych lub tymczasowych zaświadczeń tożsamości.

Nazwisko i imiona	Data i miejsce urodzenia

Adnotacje o wysłaniu karty osobowej

Pb E-17 BeMu-aii*. tet /r*x (»3j 8ie 39 % srs to

www remi compi