zawiadomienie o zameldowaniu na pobyt staly k

Urząd

Dotychczasowy adres miejsca pobytu stałego

miejscowość, dzielnica, gm ina. województwo

ul.    nr domu    rv kilaki

Data zameldow.    Data wymeldow.

Nr ewidencyjny

Z A W IADOMIENIE o zameldowaniu na p-*>yt stały

(Woy>^_a|)ip ₀ nr/ocliinie k<»»-tv osohnwpij

2.

3.

4.

5.

nazwiska rodowe i 2 poprzedniego małżeństwa

imkma i nazwiska rodowe rodzków

data i miejsce urodzenia

6. Zameldował(a) się na pobyt stały w

miejscowość, dzielnica, gmina, województwo

ulica

nr (kurni

nr lokahi

7.

dala zamokłowania

nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, przez kogo wydany

9. Dzieci do lat 18 oraz osoby znajdujące się pod prawną lub faktyczną opieką podlegające zameldowaniu nie posiadające tymczasowych dowodów osobistych lub tymczasowych zaświadczeń tożsamości.

Nazwisko i imiona	Data i miejsce urodzenia

Adnotacje o wysłaniu karty osobowej

Pb E-17 BeMu-aii*. tet /r*x ,oj3) sie 39 9& srs to

www remi compl