farmakologia03

Różnicowanie pomiędzy komponentą współczuiną towarzyszącą uszkodzeniu nerwu a bólem związanym ze zmianą funkcji lub uszkodzeniem w obrębie układu współczulnego jest trudne z powodu niestałości cech charakterystycznych, częstego podobieństwa obrazu klinicznego a także możliwości ich współistnienia. Umiejscowienie bólu - o charakterze pieczenia - odpowiada nie dermatomom (co jest charakterystyczne dla uszkodzenia nerwów obwodowych), ale współczulnemu unerwieniu tętnic. Zespołowi często towarzyszą zaburzenia czucia a zwłaszcza allodynia.

U pacjentów z chorobą nowotworową objawy z układu współczulnego najczęściej dotyczą kończyn dolnych (np. w limfadenopatii okołoaortalnej w przebiegu raka odbytnicy lub szyjki macicy). W początkowym okresie dochodzić może do osłabienia mięśni oraz ich zmęczenia, zmian troficznych na skórze, zaburzeń ucieplenia kończyn.

Ból podtrzymywany współczulnie powstaje prawdopodobnie na skutek pojawienia się połączeń pomiędzy włóknami współczulnymi odśrodkowymi a somatycznymi dośrodkowymi. Może istnieć także pewna predyspozycja do powstawania bólu; sugeruje się też zaburzenia modulacji endogennych opioidów w zwojach układu współczulnego.

Leczeniem z wyboru jest diagnostyczna blokada układu współczulnego (z zastosowaniem środków miejscowo znieczulających), a następnie po pojawieniu się bólu - ale z wcześniejszym dobrym efektem analgetycznym - blokada neurolityczna. Skuteczność takiego postępowania tłumaczy się poprawą ukrwienia oraz zmniejszeniem uwalniania noradrenaliny z zakończeń nerwowych.

LECZENIE

Ze względu na złożony patomechanizm, ból neuropatyczny pozostaje nadal jednym z najtrudniejszych do leczenia, wymagającym polipragmazji. Znieczulenia przewodowe często przynoszą częściowy efekt analgetyczny ze względu na utrwalone nieprawidłowe pobudzenia w rogach tylnych rdzenia kręgowego oraz w innych strukturach centralnego układu nerwowego.

OPIOIDY

Zastosowanie opioidów w leczeniu bólu neuropatycznego nie budzi obecnie zastrzeżeń. Opublikowane w ostatnich latach badania oraz doświadczenia kliniczne potwierdzają iż można uzyskać efekt analgetyczny stosując odpowiednie - wyższe niż w przypadku bólu nocyceptywnego -dawki. Pozostaje jednak problem nasilenia efektów ubocznych po zastosowaniu wysokich dawek opioidów.

KOANALGETYK1 STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NEUROPATYCZNEGO

Leki antydepresyjne

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny podwyższając ich poziom w zstępującym układzie antynocyceptywnym (hamowanie przewodzenia bólu), a także potencjalizują analgezję opioidową. Ich działanie antychoiinergiczne także może zmniejszać częstość wyładowań nadpobudliwych neuronów.

Amitryptylina, Imipramina, Doksepina: dawkowanie od 10-25 mg/noc zwiększając stopniowo co kilka dni o 25 mg do 100 mg/noc. Należy pamiętać, że efekt przeciwbólowy pojawia się dopiero po około 1-2 tygodniach. Spośród innych leków na uwagę zasługuje mianseryna (Lerivon), czteropierścieniowy lek przeciwdepresyjny, który poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz blokowanie alfa 2 autoreceptorów także wykazuje działanie analgetyczne. Dawka początkowa wynosi 30 mg/dobę ze stopniowym jej wzrostem do 90 mg dziennie.

Leki przeciwdrgawkowe

Są skuteczne zwłaszcza w bólu o charakterze napadowym, przeszywającym. Uważa się, iż stabilizują błony komórkowe neuronów poprzez blokadę kanałów sodowych, powodując zahamowanie ektopowych wyładowań w uszkodzonych strukturach układu nerwowego.

Kwas walproinowy początkowo 300-600 mg/dz (1-3 x dziennie w zależności od. preparatu) zwiększając do dawki maksymalnej 2000-3000 mg/dz, Karbamazepina 2 x 100 mg zwiększając o 100 mg co 2 dni do dawki 600 mg/dz, w razie słabego efektu analgetycznego i braku działań ubocznych zwiększanie o 200 mg co 3 dni do maksymalnej dawki 1800 mg/dobę,

Klonazepam początkowo 0,5 mg do 4-6 mg/dobę. Inne leki przeciwdrgawkowe, wykazujące działanie analgetyczne to Lamotrygina, która inaktywuje kanały sodowe i hamuje uwalnianie