Pit czesc 1

DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. pQ uPOLA JASNE W YPELNIA PŁAT NIK. POLA OlEMN E WYPEL NIA URZĄD SKARBOWY. '.YY PELNIAÓ NA MASZYNIE, KOMPUT EROWO LU B K ĘDZNIE. DUŻYMI.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika

111-111-11

1 1

2. Nr dokumentu

3. Slatus

........

PIT-11

INFORMACJA O UZYSKANYCH PRZEZ PODATNIKA DOCHODACH ORAZ O POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY

za okres

4. Od tezień-miesiąc-roki

.0.1-0 1.-2.0.0.7

5. Do (dzieii-mie5iąo-rok)

.3 0 - 0 . 4 - 2 0.0.7

Podstawa prawna: Art.39 ust.1 ustąwy z dnlą 26 llpcą 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych {Dz.U. z 2000 r. Nr 14. poz.176, z późn. zm.), zwanej dalej "ustewą\

Składający:    Phatn ik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Termin doręczenia: Do dnia 31 stycznia roku następującego po roku podatkowym.

Jeżeli obowiązek poboru zaliczki ustal w ciągu roku podatkowego - do dnia 15 miesiąca następującego po miesiącu, w którym pobrana została ostatnia zaliczka.

Otrzymuje:    Podatnik oraz urząd skarbowy właściwy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa

w art.3 ust.2a ustawy - urząd skarbowy właściwy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest informacja

Naczelnik Urzędu Skarbowego Jelenia Góra

B. DANE PŁATNIKA

dotyczy płatnika niebęcigoego osoba fizyczna

dotyczy płatnika będącego osoba fizyczną

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

2. osolw fi/yc/ne

IZI 1. [ilrilnik iiifHliętląCy ot*dją fi/yc:/ilą

S. Nazwa pełna * f Nazwisko. piarw&ze imię. data urodzenia'

M&Z-K P

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj	10. Województwo		11. Powiat
Pols ka	Wielkoposkie		Poznań
12. Gmina		13. Ulica		14. Nr domu	15. Nr lokalu
Poznań Miasto		Chałupnicza		4	24

16. Miejscowość

Poznań

17. Kod poczlowy

61-132

16 Poczta

Poznań