Pit czesc 2

C. DANE PODATNIKA

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

26. Gmina	27. Ulica	26. Nr domu	29. Nr lokalu
Jelenia Góra	Krakowska	34	16

	19. Numer Idemyfikacji Podatkowej	20. Nazwisko
	,4,5,8, lJ_l3_i_6j J.3,,7,3,	Mruc zkiewicz
	21. Pierwsze imię		22. Dala urodzenie (dzień • miesiąc -rok)
	Wojtek		23-06-1985 lii- i-iii
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

23. Kraj	24. Województwo	25. Powiat
Pols ka	Dolnośląskie	jeleniogórski

30. Miejscowość	31. Kod pocztowy	32 Poczta
Jelenia Góra	73-234	Jelenia Góra

D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU

33. Koszty uzyskani?) przychodóY/, wykazane w poz.35, zostały uwzględnione <ło wysokości przysługującej podatnikowi (7&7nAC7ytf właściwy kwaftal):

□    1. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)

□    3. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone

wzwiązku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy

Ul 2. więcej niż z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)

□ 4. więcej niż z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakt3d pracy

Min. Fin.323Q/VIII

Diuk:MATU lx.PLCyrnf.«Ma Kairy I Pta:c wer.3.30.a

PIT-11.1 >

1,2