Kwas zas1305

584    | RoidłUI 38 Pnrypadck nianiem z komórek jonów potasu, fosforanów i magnezu, które są tracone z moczem w miarę postępowania kwasicy.

7. Na co wskazuje obecność kwasów ketonowych?

OMÓWIENIE

Wytwarzanie i utrzymanie wysokiego poziomu ketokwasów zależy od aktywności takich tkanek, jak: tkanka tłuszczowa, wątroba oraz tkanki pozawątrobowe (głównie mięśnie i mózg). Niedobór insuliny i obecność glukagonu prowadzą do niekontrolowanej lipolizy, w której wyniku wzrasta stężenie glicerolu oraz wolnych kwasów tłuszczowych (FFA). Glicerol jest sub-sfratem dla glukoneogenczy, która nasila hiperglikemię. Zdolność wątroby do wychwytywania i szybkiego metabolizowania FFA prowadzi do zmniejszenia ich stężenia i zapobiega dalszemu zmniejszeniu pH. Na skutek metabolizmu FFA w wątrobie powstają jednak kwasy ketonowe (ketogeneza), co prowadzi do zwiększenia ich stężenia we krwi (ketonemia). W przeciwieństwie do innych tkanek wątroba nie ma zdolności metabolizowania ketokwasów. Kwas acetooctowy czy (J-hydroksymasłowy są wychwytywane z krwi przez takie tkanki, jak mięśnie czy nerki i są w nich utleniane do C0₂ i H₂0. Jednakże niedobór insuliny prowadzi do zwiększenia mobilizacji tłuszczu oraz pobudzenia ketogenezy w wątrobie, a zwiększenie stężenia dał ketonowych we krwi prowadzi do ketonurii. Wydalanie anionów ketokwasów z moczem zwiększa deficyt elektrolitów (Na' i K*).

8. Jakie leczenie jest optymalne dla tego pacjenta z ketokwasicą cukrzycowy?

OMÓWIENIE

Kwasica ketonowa może być bezpiecznie, efektywnie i stosunkowo łatwo leczona zwykłą insuliną w dawce poniżej 100 jednostek. Wykazano, że insulina w małych dawkach skumulowanych hamuje wytwarzanie glukozy w wątrobie i pobudza obwodowe zużycie glukozy. Prowadzi to nie tylko do efektywnego obniżenia poziomu glukozy we krwi, ale również odwraca ketozę. Tym samym przeczy również poglądowi o powstawaniu opomośd na insulinę pod wpływem ketozy i acydemii.

Dodanie ketokwasów do ECF prowadzi do utraty HC0₃‘, obniżenia układowego pH i kompensacyjnego zmniejszenia Pco₂. Pod wpływem leczenia (J-hydroksymaślan oraz acetooctan są metabolizowane do HC0₃', co poprawia stan ketokwasicy. W związku z tym uważa się, że skoro leczenie insuliną odwraca anomalie biochemiczne (włącznie z niedoborem HC0₃'), to zastosowanie NaHC0₃ jest niepotrzebne, a nawet może wywierać niekorzystne skutki. Pozostaje do sprawdzenia, czy zwiększenie objętości krwi krążącej za pomocą podania soli fizjologicznej, a następnie suplementacja K+ i HPO^* w warunkach leczenia insuliną prowadzi do zwiększonego wychwytu tych dwóch jonów i jak przedstawia się problem ich utraty z moczem podczas zwiększenia GFR.

Rozdział 39

Mechanizmy kompensacyjne pierwotnych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej

H TERMINOLOGIA

T| Kompensacja (wyrównanie) oznacza wtórny proces fujologiany występujący w odpo-wiedzi na pierwotne zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej i umożliwiający zminimalizowanie odchylenia pH. Niefizjologiczne pH wraca do normy na skutek zmiany tego składnika buforu, który pierwotnie nie uległ zaburzeniu.

1.    Określenia .wtórny' oraz .kompensacyjny* mogą być użyte w celu opisania zmiany w składzie krwi lub w celu opisania procesu.

2.    Określenia .wtórny" oraz .kompensacyjny" mogą być użyte do opisania procesu wyrównywania kwasicy lub zasadowicy. Nie należy natomiast mówić o .wtórnej* lub .kompensacyjnej" kwasicy i zasadowicy.

~lTj Korekcja oznacza działanie w celu przeciwstawienia się lub w celu zmiany czynnika, który został pierwotnie zaburzony. Korekcja obejmuje zmniejszenie pierwotnego zaburzenia [H'J, [HC0₃“] czy ciśnienia cząstkowego |Pco₂J. Zarówno w wyniku korekcji, jak i kompensacji, pH wraca do normy.

~cT| Podstawy definicji kompensacji (tab. 38-3 oraz 39-1).

1.    Podczas kwasicy lub zasadowicy metabolicznej pierwotne zaburzenie dotyczy [HC0₃~], a odpowiedź adaptacyjna (kompensacja) dostosowuje wentylację, w wyniku czego następuje zmiana Pco₂ w tym samym kierunku, co zmiana [HC0₃'|. Taka odpowiedź zwana jest kompensacją oddechową zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej o charakterze metabolicznym.

2.    Podczas kwasicy lub zasadowicy oddechowej pierwotne zaburzenie dotyczy Pco₂ a odpowiedź adaptacyjna dostosowuje resorpcję i wytwarzanie |HC0₃~], w wyniku czego następuje zmiana [HC0₃~] w tym samym kierunku, co zmiana Pco₂. Taka odpowiedź zwana jest kompensacją metaboliczną zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej o charakterze oddechowym.

3.    Kompensacja jest odpowiedzią na pierwotny proce9 patologiczny i tylko ten proces prowadzący do pierwotnej zmiany [HC0₃'J lub Pco₂ może być określany mianem „kwasicy” lub „zasadowicy".

4.    Przykłady:

a. Kompensacją oddechową zwykłej kwasicy metabolicznej jest hiperwentylacja. Tego kompensacyjnego procesu nie należy nazywać „wtórną zasadowicą oddechową", ponieważ może to sugerować, że mamy do czynienia me z prostym zaburzę-