zis0003

ODCINEK DLA POCZTY

ZŁ

Słownie:

ODCINEK DLA POSIADACZA RACHUNKU ZŁ Słownie: wpłacający imifi	ODCINEK DLA WPŁACAJĄCEGO ZŁ Słownie: wpłacający imię..............................................................
nazwisko......................................................	nazwisko......................................................

adres.

adres.

wpłacający

imię.................................................

nazwisko.........................................

adres.............................................

kod pocztowy \~\~\~ I I ...............

kod pocztowy ~TH ^: i 1............................. kod pocztowy f^~l I |.

miejscowość

miejscowość

AJAKS ul. Lubelska 30/32, Warszawa 03-802 Bank PeKaO 1 o/Warszawa 12401037-20016412-2700-401112-001			AJAKS ul. Lubelska 30/32, Warszawa 03-802 Bank PeKaO I o/Warszawa 12401037-20016412-2700-401112-001		AJAKS ul. Lubelska 30/32, Warszawa 03-802 Bank PeKaO I o/Warszawa 12401037-20016412-2700-401112-001
f \	Opłata		Opłata I I		I "^'i-	Opłata
I j	zł.............		I \ 4 / zł.............		i	zł.............