IMG)01 (3)

■    Badanie palpacyjse: możemy wyczuć różnice w ucie-pleniu skóry, asymetrię konsystencji gruczołów lub pach. Guz oceniamy pod względem jego wielkości, konsystencji, odgraniczenia od reszty gruczołu, skóry lub mięśni piersiowych. W ocenie ruchomości guza względem mięśni piersiowych pomocne jest ich napinanie (wziąć się pod boki).

■    Podczas przesuwania się sutka po klatce piersiowej, przy zmianach ułożenia ciała lub przy unoszeniu ramion możemy zauważyć delikatne wciąganie skóry na skutek skrócenia wiązadełek Coopera, co często bywa wczesnym objawem raka.

■    Obmacywanie pach prowadzimy przy rozluźnionych mięśniach od szczytu pachy w dół. Oceniamy węzły chłonne pod względem ich położenia, wielkości, konsystencji i ruchomości względem siebie (pakiety) oraz struktur otaczających (mięśnie, ściana klatki piersiowej) (ryc. 20.8).

20.2.2.

Badanie w kierunku przerzutów odległych (M)

W badaniu fizykalnym uwzględniamy najczęstsze umiejscowienie przerzutów odległych, tj. węzły chłonne nad-obojczykowe i szyjne, wątroba, kości.

Węzły nadobojczykowe są zwykle trudne do oceny. Badamy je szczególnie starannie, najlepiej stojąc za chorą. Dawniej uważano je za regionalne, gdyż przerzuty występują w nich najczęściej. Są one także najczęstszym źródłem błędów diagnostycznych. W badaniu uwzględniamy obustronnie wszystkie inne dostępne rejony węzłowe. W klasycznym badaniu brzucha oceniamy zwłaszcza brzeg wątroby, a w badaniu kośćca poszukujemy bolesności uciskowej.

U chorej z rozpoznaniem RS konieczne jest zawsze uzupełnienie badania fizykalnego o badanie ginekologiczne, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej, które po-zwalająna wykrycie „niemych” klinicznie przerzutów. Inne badania przeprowadzamy ze wskazań klinicznych.

Badanie fizykalne jest nieodzownym elementem rozpoznania RS i określenia jego zaawansowania. Jedną z przyczyn późnego wykrywania RS w Polsce jest zaniedbywanie lub niestaranne badanie sutka przez lekarza albo kierowanie pacjentek do badań obrazowych bez badania fizykalnego. Także statystyki amerykańskie przemawiają za niską jakością badania fizykalnego sutka przez lekarzy pierwszego kontaktu. Ocenia się, że w 42% przypadków RS wykrywają same kobiety, wyczuwając podczas samobadania guz w sutku, podczas gdy lekarz wykrywa guza za pomocą badania fizykalnego tylko u 24% chorych. Konieczne jest nauczenie prawidłowego badania fizykalnego sutka studentów medycyny, lekarzy pierwszego kontaktu, a także pielęgniarek. Wpływ na wyniki leczenia w skali populacji może mieć także poprawa edukacji onkologicznej samych kobiet i powszechna nauka samobadania sutka.

Klasyczne badanie fizykalne pozostaje zasadniczą drogą do rozpoznania raka, określenia jego zaawansowania i ustalenia postępowania z chorą. Badania obrazowe są badaniami uzupełniającymi.

20.3.

BADANIA OBRAZOWE W DIAGNOSTYCE RAKA SUTKA

Oprócz badania fizykalnego sutka nieodłącznym elementem postępowania diagnostycznego są badania obrazowe. Zasadnicze znaczenie ma tu MGR, którą często można uzupełnić USG.

20.3.1.

Mammografia

Obraz raka na radiogramie sutka po raz pierwszy opisał chirurg berliński Albert Salomon w 1913 roku. Na podstawie zdjęć 3000 preparatów amputowanych z powodu RS skorelował on obraz radiologiczny RS z mikroskopowym. Do niego też należy odkrycie mikrozwapnień w RS. Obecnie istnieją 2 typy wskazań do wykonania MGR:

■    przesiewowe (screening) wykonywane u kobiet bez objawów klinicznych w celu wykrycia raka;

■    diagnostyczne: wykonywane u kobiet z objawami klinicznymi przemawiającymi za rakiem.

Mammografię wykonuje się także w celu oznaczenia (np. igłą lokalizacyjną) i usunięcia niewyczuwalnej zmiany w sutku, biopsji cienko- i gruboigłowej, galaktografii, a także jako zdjęcie preparatu chirurgicznego w celu potwierdzenia wycięcia właściwego fragmentu gruczołu.

Istnieje powszechna zgodność opinii, że u kobiet po 50. roku życia badania przesiewowe z zastosowaniem MGR zmniejszają umieralność z powodu RS co najmniej o 20-30%, a w 4. dekadzie życia nawet o 45%.

Mammogramy powinny być dobrej jakości i oceniane przez co najmniej dwóch radiologów według następującej sekwencji: znaleźć zmianę na zdjęciu, ocenić, czy naprawdę istnieje, gdzie jest położona, czym jest i jak należy z nią postąpić.

Opis MGR powinien zawierać informacje dotyczące:

■    typu utkania gruczołu;

■    zmian ogniskowych (położenie, kształt, rozmiary, gęstość);

■    zwapnień (położenie, rozmieszczenie, morfologia);

■    zmian struktury sutka (asymetryczne zagęszczenia, zaburzenia architektury).

Wynik MGR powinien kończyć się wnioskiem logicznie wynikającym z opisu zmian widocznych na zdjęciach. American College of Radiology stworzył standardową terminologię w systemie BI-RADS zawierającym 5 kategorii oceny MGR:

■    mammogram prawidłowy - nie stwierdzono patologii;

■    zmiany łagodne - niebudzące wątpliwości co do niezłośliwego charakteru (np. wapniejący włókniakogruczo-lak);

■    zmiany prawdopodobnie łagodne - wymagają krótkiego okresu obserwacji, w tym powtórnej mammografu;

■    zmiany podejrzane, ale niecharakterystyczne - prawdopodobieństwo ich złośliwego charakteru wynosi 50%; wskazana biopsja (wycięcie);

■    zmiany o morfologicznym wyglądzie raka - konieczna biopsja (wycięcie).