IMG)22 (4)

kach może być różna, choć niewątpliwie wspólne są tendencje do znacznego rozszerzania wskazań (a raczej — do ograniczania przeciwwskazań), zwłaszcza w ośrodkach amerykańskich. Na przykład w 1990 roku w USA wykonano blisko 43 000 operacji odtwórczych sutka - o 25% więcej niż w 1988 roku.

Niewątpliwym przeciwwskazaniem onkologicznym jest rozsiew choroby. Natomiast stopień zaawansowania, czynniki rokownicze, przebyta indukcyjna chemioterapia mają znaczenie drugorzędne. Skoro rekonstrukcja w zasadniczy sposób poprawia jakość życia, a nie wpływa w żaden sposób ujemnie na przebieg choroby, nie ma powodu, aby ograniczać jej wykonywanie do chorych, u których rak jest we wczesnym stadium.

20.14.2.

Przegląd metod odtwórczych

Pierwszą próbę odtworzenia sutka podjął w 1893 roku w Wiedniu Vincenz Czerny, przeszczepiając duży tłusz-czak pobrany z innej okolicy. Wynik nie był, rzecz jasna, dobry. Kolejne usiłowania podjęto po kilkudziesięciu latach, stosując skórno-tłuszczowe płaty rurowate i plastyki miejscowe. Metody te były żmudne, wieloetapowe, a wyniki nadal nie spełniały oczekiwań. Punktem zwrotnym stało się wprowadzenie na początku lat 60. XX w. silikonowych endoprotez piersiowych - tak zwanych protez Cronina.

20.14.2.1.

Endoprotezy i rozprężanie tkanek Endoproteza piersiowa to rodzaj poduszeczki z polimeru silikonowego, o profilu owalnym lub kroplowym, wypełnionej silikonowym żelem. W ostatnich latach do wypełnienia coraz częściej używa się roztworu soli fizjologicznej. Rekonstrukcję z zastosowaniem endoprotezy wykonuje się, wszczepiając ją pod skórę i mięsień piersiowy większy.

W ten sposób można odtworzyć tylko sutek niewielkich rozmiarów. W pozostałych przypadkach stosujemy rozprężanie tkanek.

Rozprężanie tkanek (tissue expcmsion) wprowadzone zostało w połowie lat 70. XX w. W pierwszym etapie, pod skórę i pod mięsień piersiowy większy wprowadza się roz-prężacz tkankowy, tzw. ekspander. Jest to, początkowo pusty, okrągły pojemnik silikonowy z zastawką, przez którą

Ryc. 20.21. Ekspander tkankowy połączony przewodem z zaworem do dopełniania

• iu ran operacyjnych - rozpoczyna się dopełniając regularnie odpowiednie porcje roztworu soi; fizjologicznej (ryc. 20.21). Ekspander, powiększając się, rozciąga skórę i mięsień. W ten sposób powstaje loża, w którą - po zakończeniu rozprężania i usunięciu ekspan-dera - wszczepia się endoprotezę. Jest to więc metoda dwu-etapowa. Ekspandery i endoprotezy mają różne rozmiary (do kilkuset cm³), można więc w ten sposób odtwarzać nawet duże sutki.

W ostatnich latach coraz częściej stosowane są tak zwane trwałe ekspandery (permanent tissue expanders). Ekspander służący do rozprężania pełni jednocześnie rolę endoprotezy i po osiągnięciu wymaganej objętości pozostaje na stałe w loży pod skórą i mięśniem piersiowym. W ten sposób unika się drugiego etapu operacji. Ekspandery takie mogą być wypełniane fizjologicznym roztworem soli, lub też mają zewnętrzną warstwę wypełnioną żelem silikonowym, a do powiększania służy komora wewnętrzna - dopełniana roztworem soli (tzw. ekspander Beckera).

Zaletą rekonstrukcji z użyciem ekspanderów i endoprotez jest stosunkowo łatwa technika i krótki czas operacyjny. Wadą - długi czas leczenia. W niektórych przypadkach projekcja odtwarzanego sutka do przodu może być niewystarczająca. Wokół protezy może też dojść do wytworzenia i obkurczania torebki łącznotkankowej (capsular contrac-ture) o różnym stopniu stwardnienia. Jest to wynik reakcji na ciało obce. Szczególnie niewskazane jest stosowanie ekspanderów i endoprotez u kobiet po operacji Halsteda (z brakiem mięśnia piersiowego) oraz po napromienianiu i przed przewidywanym napromienianiem. W tych przypadkach stwardnienie może być zaznaczone szczególnie silnie.

20.14.2.2.

Płat skórno-mięśniowy z mięśnia najszerszego grzbietu Kolejnym etapem rozwoju sposobów odtwarzania sutka było wprowadzenie wyspowych płatów skórno-mięśnio-wych. Są to płaty składające się z wyspy skórno-tłuszczo-wej (stąd nazwa - wyspowe) oraz znajdującego się pod nią mięśnia szkieletowego. Szypułą odżywczą płata są osiowe naczynia mięśnia, a sama wyspa ukrwiona jest przez mię-śniowo-skórne naczynia przeszywające (perforatory).

Pierwszym takim płatem użytym w rekonstrukcji sutka był wprowadzony pod koniec lat 70. XX w. płat z mięśnia najszerszego grzbietu (latissimus dorsi - LD) na szy-pule naczyń piersiowo-grzbietowych. Mięsień odcinany jest od wszystkich swoich przyczepów i wraz z leżącą nad nim wrzecionowatą wyspą skórną przenoszony na szypu-le naczyniowej pod pachą na przednią powierzchnię klatki piersiowej - w miejsce po mastektomii (ryc. 20.22 i 20.23). Wyspa skórna uzupełnia deficyt skóry powstały po mastektomii, natomiast deficyt objętości należy uzupełnić, jed-noczasowo wszczepiając pod płat endoprotezę. W przypadkach, gdy drugi sutek nie jest duży, można zrezygnować z endoprotezy - do wytworzenia objętości wystarczy złożony warstwowo i zszyty mięsień najszerszy grzbietu. Proponuje się też zwiększenie objętości poprzez zabranie z mięśniem warstwy tkanki tłuszczowej. Dla zwiększenia potencjalnej powierzchni wyspy skórnej można najpierw pod skórą pleców umieścić ekspander i przez kilka miesięcy go rozprężać, a dopiero potem przenieść na przedmą powierzchnię klatki piersiowej.