S6300434

2 rorpotnamem lub podc/tfenlem raku pluta u wici dra *ię ladiotogłcuiir obecnoU płynu w Jamie opłucnej, wówczas komet tne Jeil ok teślrnie, czy stan len jcac związany t rajfciem opłucnej pnet nowotwór. ponwwił toapoznante nowwwwówtgo wysięku opiumowego (cecha T, oznaczając* stopień zaawansowania co najmniej UW —nowi priKiwwdmnit do p»rwwn«go leczenia operacyjnego W cym celu wykonuje Się badanie biochemiczne oraz cytologiczne pobranego płynu. Badanie biochemiczne powinno obejmować stężenie glukozy 1 aktywność dehydrogenazy mleczanowej fte aame parametry należy również oznaczyć w pobranej w tym samym czasie próbce krwi obwodowej), co umożliwia określenie na podstawie izw. kryteriów Lighta czy płyn ma charakter wysięku, czy przesięku. Jest to istotne, ponieważ przesiękowy charakter płynu opłucnowego przemawia przeciwko rozpoznaniu Jego nowotworowego pochodzenia. Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego wykrywa komórki nowotworowe w 50-80% przypadków nowotworowych wysięków opłucnowych, ma więc stosunkowo niewielką czułość diagnostyczną. Oznacza to. Ze ujemny wynik badania cytologicznego płynu opłucnowego nie wyklucza rozpoznania nowotworowego wysięku opłucnowego. Czułość tę zwiększa pobieranie większej objętości płynu, powtarzanie nakłucia I doświadczenie cytologa. W swoich aktualnych rekomendacjach American College of Chest Physidans zaleca jako pierwszy etap diagnostyki u wszystkich chorych z rozpoznaniem lub podejrzeniem raka płuca wyjaśnienie charakteru wysięku opłucnowego.

3.    Biopsja opłucnej igłą tnącą

Dzięki tej metodzie można pobrać wycinki z opłucnej ściennej. Dokonuje się tego za pomocą specjalnej igły (np. typu Abramsa łub Cope'3), która ścina opłucny dociśnięty do górnego brzegu żebra. Taka biopsja, określana Jako „ślepa biopsja opłucnej'¹, umożliwia ustalenie rozpoznania w około połowie przypadków nowotworowych wysięków opłucnowych. jednak jej wady jest znaczne prawdopodobieństwo pobrania wycinków z niezmienionego obszaru opłucnej. W celu uniknięcia błędu powinno się jy wykonywać pod kontrolą USG, dzięki czemu można wybrać te obszary opłucnej ściennej, w których widoczne sy zgrubienia mogące odpowiadać wszczepom nowotworowym. Uzupełnienie badania cytologicznego płynu opłucnowego o biopsję opłucnej Igłą tnącą zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia nowotworu.

4.    Biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej

Za pomocy tej techniki, zwanej również biopsją transtorakalrtą, można pobrać materiał do badania cytologicznego lub histologicznego z guza pierwotnego lub z niektórych grup węzłów chłonnych. Do pobierania materiału cytologicznego (biopsja cśenkoigłowa) stosuje się igły cienkie, takie jak powszechnie dostępne igły do nakłucia lędźwiowego. Biopsja polega na nakłuciu igłą uwidocznionej w badaniach obrazowych tmiany i zasspirowaniu strzykawką materiału komórkowego, z którego wykonuje się następnie rozmaz cytologiczny. Jest to metoda bezpieczna.

IB

weaimiMMWoa

nWwynii|łn(i inwuukni* i pozwalająca im potwtenłnfMt (oipoiMait« <xa w kilku minut Natomiast yej wadą ptt brak ooilimki dokładnego u6foic« wanta typu nowuwn - taswyuaf cytolog fot w hmm ohnflk konMu jako pochod^ct i jikt •MirtmkDinOtto««|o^> albo .raka dratnolomMowip*, możliwe ty również wyniki fałszywi* dodatnie. |*k i ditnywu ujemne,co więc.ej, przydatność tej metody jest silnie Zależno od doświadczenia tylolog*

Biopsja pubdgton, wykonywana ybniotirdaicy IS-20C. yeewwłanayobe* nie walca tkankowego umoźliwiat|M§» hmołogianą oc«e< neweiwent. Zr wtglydu na grubość igły miejsce nakłucia należy znieczulić hdokaioy. większe Ja; także ryzyko spowodowania odmy opłocnowcj lub krwawienia. Zalety biopsji grubo igłowej jest możliwość uzyskania większego fragmentu tkanki, pozwalanego na dokładny oceną typu nowotworu.

Zarówno biopsję cienko*, jak i gruboiglowy można wykonywać pod kontrolą badań obrazowych; RTG-skopn. USG lub TK. Skopia mpnowika jest pi.Mtą i powszechnie dostępną metody obrazowana, mający zastosowanie podczas TTNA dużych i średnich zmian o różnej lokalizacji Za pomocą USG można uwidocznić zmiany w iródpiersiu. węzły chłonne szyi oraz te guzy płuca, które przylegają do ściany klatki piersiowej. Dostępne są głowice USG wyposażone w przystawkę biopsyjną, która umożliwia wzrokową kontrolę wkluwania igły w zmianę. Tomografia komputerowa znajduje zastosowanie podczas TTNA małych guzów obwodowych, których nakłucie pod kontrolą RTG-skopii jest technicznie trudne. W diagnostyce węzłów chłonnych iródpiersia biopsja igłowa przez ścianę klatki piersiowej wykonywana pod kontrolą badań obrazowych (głównie TK) może stanowić alternatywę dla biopsji igłowych z dostępu przeztefcawiczego lub przezprzdyfcowego

Obecnie, ze względu na postęp w technologii sprzętu endoskopowego, znaczenie TTNA w diagnostyce węzłów chłonnych iródpiersia jest ograniczone. Nakty jednak pamiętać, te TTNA umożliwia pobranie materiału z niektórych grup węzłowych, które ze względu na stosunki anatomiczne w śródpiersiu nic są dostępne dla TBNA czy EUS-NA; dotyczy to grup 1,3A i 6. Przeprowadzono jedną metaanalizę badań dotyczących TTNA. obejmującą 5 badań (łącznie 207 chorych na raka płuca). Czułość TTNA wyniosła 91%. a negatywna wartość prognostyczna (negathr predlctivt uilue - NPV) 78%. jednak średnia częstość występowania przerzutowo zmienionych śródpiersiowych węzłów chłonnych w grupie chorych objętych tą metaanalizą wyniosła 83%, co oznacza, że tak duża wydajność diagnostyczna tej metody dotyczy wyselekcjonowanej grupy chorych o znacznym zaawansowaniu zmian węzłowych w śródpiersiu (średnia częstość przerzutów w śródpiersiu w grupie chorych kierowanych do leczenia operacyjnego raka płuca wynosi ok. 30%). Autorzy wspomnianej inetaanałizy wskazują też na zależność NPV od tej częstości.

W swoich aktualnych zaleceniach AnterkMD College of Chest Physicians rekomenduje wykonywanie TTNA jako podstawowego badania (obok EUS-NA) ucho-rych na raka płuca z rozległym zajęciem iródpiersia przez guz OY> lub pakietami

19