WP 1410099

DaWUK ZlORA

Najczęstszymi przyczynami bólów w klatce piersiowej u chorych na izbie przyjęć są: zawał mięśnia sercowego (14-20%), niestabilna choroba wieńcowa (ok. 24%), stabilna choroba wieńcowa (9%), zatorowość płucna (ok. 6%), inne choroby płuc (ok. 6%), bóle ze ściany klatki piersiowej (ok. 5%), zapalenie osierdzia (ok. 5%), dolegliwości psychogenne (ok. 3%).

• Charakterystyczne stany przebiegające z bólem w klatce piersiowej PODRAŻNIENIE OPŁUCNEJ

Płuca i opłucna trzewna są na ogół niewrażliwe na bóL Bardzo wrażliwa jest opłucna ścienna. Może ulec podrażnieniu w stanach zapalnych, odmie i urazach. Ból opłucnowy ma najczęściej nagły początek. Chory może precyzyjnie lokalizować ból odczuwany powierzchownie, najczęściej w dole i w boku klatki piersiowej. Ból jest intensywny, nasila się podczas wdechu, kaszlu, śmiechu czy kichania. Pacjent często oszczędza chorą stronę, spłycając oddech i układając się na chorym boku. W przypadku podrażnienia środkowej części opłucnej przeponowej i przepony bóle mogą promieniować do barku i okolicy nadobojczykowej.

W odmie samoistnej ból ma najczęściej charakter opłucnowy i jest nagły, ale po 2 godzinach łagodnieje. Bólowi może towarzyszyć duszność lub spadek ciśnienia krwi.

Zapalenie płuc wywołuje ból, jeżeli proces zapalny oprócz tkanki płucnej obejmuje także opłucną ścienną.

ZAPALENIE NERWU MIĘDZYŻEBROWEGO Ból w neuralgn międzyżebrowej w przebiegu półpaśca na 3-4 dni wyprzedza pojawienie się charakterystycznych wykwitów na skórze. Jest zazwyczaj opasujący, piekący, głęboki, intensywny. Chory wskazuje lokalizację bólu całą dłonią, a nie palcem. Różnicowanie bólu zlokalizowanego po stronie lewej musi uwzględniać i ból zawałowy, i ból opłucnowy, ponieważ początkowo mogą być podobne. Bólowi może towarzyszyć silna przeczulica skóry, powodująca duży dyskomfort. Neuralgia może utrzymywać się kilka tygodni, a nawet miesięcy lub lat po wygojeniu zmian skórnych.

NIEDOKRWIENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO Typowy ból wieńcowy w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego jest zlokalizowany najczęściej zamostkowo (w środkową części mostka). Chory wskazuje objęty bólem obszar zazwyczaj całą dłonią, a nie koniuszkiem palca. Ból wieńcowy najczęściej jest tępy, ściskający, gniotący, sprawiający wrażenie ciasnoty w klatce piersiowej lub ciężaru. Ból może stopniowo narastać, następnie jego natężenie maleje. Zazwyczaj nie jest bardzo intensywny, ale daje wyraźny dyskomfort. Towarzyszyć mu może niepokój. Ból trwa średnio od 2 do 5 minut (może trwać od 1/2 do 30 min), wywołuje go wysiłek lub stres, niekiedy obfity posiłek albo ekspozycja na zimno. W czasie bólu chory preferuje pozycję siedzącą lub stojącą. Ból może także promieniować odśrodkowo do pleców, żuchwy, barków. Ból wieńcowy ustępuje w spoczynku lub po 3 minutach od podania nitrogliceryny podjęzykowo.

W czasie zawału mięśnia sercowego ból, najczęściej o nagłym początku, ma bardzo duże nasilenie. Zazwyczaj jest zlokalizowany zamostkowo, ale może być odczuwany na większym obszarze przedniej ściany klatki piersiowej albo obejmować nadbrzusze. Może promieniować w stronę lewą i do lewego barku, żuchwy, zębów, oka, łokcia, palców lewej dłoni. Opisywano także promieniowanie bólu w stronę prawą. Bólowi towarzyszyć mogą nudności, wymioty, omdlenie lub wstrząs. Pacjent sprawia w wrażenie chorego i jest wylękniony. Ból utrzymuje się długo, nawet godzinami, jeżeli nie są podejmowane działania te* rapeutyczne. Podanie samej nitrogliceryny jest zazwyczaj nieskuteczne.

Zawał mięśnia sercowego może objawiać się bólem nietypowym, a nawet przebiegać bez bólu (tzw. niemy zawał).

TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY Ból w ostrym tętniaku rozwarstwiającym aorty rozpoczyna się nagle. Początkowo może imitować świeży zawał, następnie obejmuje całą klatkę piersiową i górną część jamy brzusznej. Jeśli krew przedostanie się do jamy opłucnej lub worka osierdziowego, może wystąpić ból o charakterze opłucnowym lub osierdziowym. Ból może promieniować do pleców.

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Ból w masywnym zatorze dużych tętnic płucnych jest nagły, bardzo intensywny, zlokalizowany zamostkowo, na ogół nie-promieniujący. Bólowi towarzyszy silna duszność, tachykar-dia, spadek ciśnienia. Utrzymuje się od kilku minut do kilku godzin. Jeżeli chory przeżyje, ból stopniowo ustępuje. Bóle w zatorowośd obwodowej utrzymują się długo i mogą mieć charakter opłucnowy, z towarzyszącym krwiopludem.

CHOROBY PRZEŁYKU

Bóle w przebiegu chorób przełyku mają różny charakter. Choroba refiuksowa przełyku i przepuklina rozworu przełykowego zazwyczaj objawiają się zgagą, paleniem, pieczeniem za mostlaem lub w nadbrzuszu. Ból może pojawiać się lub nasilać po błędach dietetycznych, może zależeć od pozycji ciała. Rzadziej ból występuje w przebiegu kurczu przełyku w następstwie ostrego zapalenia przełyku: wówczas ból wyzwalany połykaniem jest intensywny, ściskający, gniotący, zlokalizowany zamostkowo. Ból może promieniować do ramion, pleców, szyi. W odróżnieniu od bólu wieńcowego trwa krócej (od kilku sekund do 2-3 minut)

1    może nawracać wielokrotnie w odstępach od 15 minut do

2    godzin. Nitrogliceryna może złagodzić bóL

CHOROBY OSIERDZIA

Ból osierdziowy towarzyszący ostremu zapaleniu osierdzia pojawia się zazwyczaj nagle, stopniowo narasta i może mieć znaczne nasilenie. Lokalizuje się najczęściej zamostkowo, promieniuje do barków i ramion. W przypadku podrażnienia opłucnej przeponowej ból może promieniować do jamy brzusznej. Odczuwany jest jako kłujący, głęboki, może naprzemiennie nasilać się i zanikać. Nasila się po ułożeniu na lewym boku, w czasie wdechu i podczas połykania, a zmniejsza w pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu.

WAŻNE ELEMENTY WYWIADU

W chorobach układu oddechowego rob wywiadu jest niezwykle istotna. Dokładnie zebrany wywiad pozwala na wykluczenie wielu rozpoznań lub wzięcie pod uwagę zgob innych. Umożliwia precyzyjne i celowe zawężenie opcji różnicowo-diagnostycznych lub poszukiwanie nowych rozwiązań. Pozwala także na ukierunkowanie badań dodatkowych. Lekarz nie rozpozna choroby, o której nie słyszał albo której nie wziął pod uwagę w procesie różnicowania.

Należy zapytać o charakter głównych dolegliwości, okoliczności ich pojawienia się, objawy towarzyszące, choroby współistniejące i przebyte (zwłaszcza uldadu oddechowego), o stosowane w przeszłości i aktualnie leki, używki, charakter pracy zawodowej, hobby, pobyty w podróży i o zachowania seksualne.