WP 141009
1

Dariusz Zkma

NAJWAŻNIEJSZE SKŁADOWE OCENY PNEUMONOLOGICZNEJ

OGLĄDANIE

Wnikliwa obserwacja chorego dostarcza niezwykle cennych informacji Oprócz ogólnej oceny wyglądu istotna jest ocena pozycji pacjenta, częstości oddechów, obecności sinicy centralnej lub obwodowej, bladości powłok, pracy dodatkowych mięśni oddechowych.

Nadmiernie powiększony obwód szyi nadmierne wypełnienie żył szyjnych lub żył powierzchownych klatki piersiowej (krążenie oboczne) może być następstwem zespołu żyły głównej górnej w przebiegu nowotworu płuc

Oglądając klatkę piersiową zwracamy uwagę na symetrię, kształt i deformacje (klatka kurza, lejkowata, kifosko-liotyczna, klatka w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa), które mogą ograniczać wentylację płuc i nasilać objawy. Nadmierna praca dodatkowych mięśni oddechowych (pochyłych, międzyżebrowych, mostkowo-sutkowo-obojczykowych), wdechowe ustawienie klatki piersiowej i jej beczkowaty kształt mogą świadczyć np. o zaawansowanej POChP.

Zapadnięcie (lub powłóczenie) połowy klatki piersiowej może być następstwem wysięku opłucnowego, zrostów opłucnowych, urazu. Oddech opaczny oznacza zapadanie się w czasie wdechu jednej połowy klatki piersiowej, podczas gdy druga połowa unosi się prawidłowo. Oddech paradoksalny, czyli zapadanie mięśni brzucha we wdechu, świadczy o osłabieniu lub zmęczeniu mięśni oddechowych. Jednostronne uwypuklenie klatki piersiowej ze zmniejszeniem ruchomości może być następstwem odmy lub płynu w opłucnej.

OBMACYWANIE

Obmacywanie, czyli badanie palpacyjne klatki piersiowej, jest niezwykle wartościowym elementem badania przedmiotowego. Jest podstawową metodą oceny węzłów chłonnych szyjnych, nadobojczykowych i pachowych.

Obmacywanie klatki piersiowej pozwala na ocenę przesunięcia tchawicy i uderzenia koniuszkowego, co może sugerować przesunięcie całego śródpiersia. Pozwala także na wykrycie powłóczenia klatki piersiowej.

Istotna jest ocena drżenia głosowego, które może być wzmożone i odczuwane jako wibracje np. w przypadku nacieku płuca. Osłabione lub zniesione drżenie głosowe w następstwie osłabionej transmisji dźwięku występuje u osób z płynem w jamie opłucnej.

Niekiedy palpacyjnie można stwierdzić tarcie opłucnowe.

Zlokalizowana tkliwość klatki piersiowej sugeruje złamanie żebra, naciek zapalny lub nowotworowy ściany klatki piersiowej albo zapalenie opłucnej.

Palpacyjnie łatwo wyczuwamy tętnienie w dołku podser-cowym u osób z powiększoną prawą komorą serca.

Charakterystyczne wrażenia palpacyjne, zwłaszcza w okolicy drenu wprowadzonego do jamy opłucnej, towarzyszą rozedmie podskórnej w przebiegu odmy śródpiersio-węj lub odmy opłucnowej.

OPUKIWANIE

Odgłos opukowy nad polami płucnymi jest w prawidłowych warunkach jawny, natomiast zmieniony, gdy ściana klatki piersiowej nie sąsiaduje z prawidłowo upowietrznio-nymi płucami

Patologiczny jest odgłos stłumiony, nadmiernie jawny lub bębenkowy. Powodem stłumienia wypuku jest niedo-dma lub naciek płuca, znaczne pogrubienie i nawarstwienia opłucnej, płyn w jamie opłucnej, duże masy (np. nowotworowe) na powierzchni płuca. Nadmiernie jawny rozlany odgłos opukowy występuje w rozedmie i w dużej odmie opłucnowej, a ograniczony w małej odmie lub czasami nad dużym pęcherzem rozedmowym.

OSŁUCHIWANIE

Osłuchiwame jest najważniejszym elementem badania przedmiotowego. Należy osłuchać dokładnie całą klatkę piersiową.

• Szmery oddechowe

Wyróżnia się szmery oddechowe fizjologiczne oraz szmery oddechowe dodatkowe.

SZMERY ODDECHOWE PODSTAWOWE

Szmery oddechowe fizjologiczne to szmer pęcherzykowy

i szmer oskrzelowy.

o Szmer pęcherzykowy

Szmer pęcherzykowy słyszalny nad całymi polami płucnymi powstaje w wyniku wentylacji drobnych oskrzeli i oskrzeli-ków końcowych.

Ściszenie szmeru pęcherzykowego. Szmer pęcherzykowy osłabiony nad całymi polami płucnymi występuje w rozedmie, w znacznej otyłości i w przypadku obustronnego płynu w jamach opłucnowych. Tzw. cisza nad płucami może występować w ciężkim napadzie astmy oskrzelowe).

Osłabienie szmeru (zlokalizowane lub jednostronne) może być następstwem regionalnego zaburzenia wentylacji płata płuca lub zaburzonej transmisji dźwięku w przypadku obecności powietrza w jamie opłucnej (odma opłucnowa, pęcherz rozedmowy), płynu w jamie opłucnej, zwłóknienia klatki piersiowej (fibrothoraz) lub litego nacieku.

0    Szmer oskrzelowy

Prawidłowy szmer oskrzelowy jest słyszalny nad tchawicą

1    dużymi oskrzelami. Jest głośniejszy i ostrzejszy od szmeru pęcherzykowego. W sytuacji nacieku (np. w zapaleniu płuc), ale też w przypadku małej ilości płynu w opłucnej i ucisku płuca poprawia się przewodnictwo dla fal o wyższej częstotliwości. W takich sytuacjach szmer oskrzelowy wysłuchuje się w innych regionach płuc dźwięki o dużej częstotliwości, pochodzące z dużych oskrzeli są bowiem dobrze przewodzone przez płuco naóeczone zapalnie lub objęte niedodmą.

SZMERY DODATKOWE

Szmery dodatkowe mogą być ciągłe (świsty, furczenia, stn-dor) lub przerywane (rzężenia, trzeszczenia).

o Trzeszczenia I rzężenia

Pojawiające się przeważnie na wdechu krótkie, przerywane dźwięki trwające <0,25 s określa się mianem rzężeń. Wyróżniono rzężenia drobnobańkowe, zwane także trzeszczeniami, oraz rzężenia grubobańkowe.

Trzeszczenia osłuchowo przypominają odgłos zgniatanego plastikowego opakowania. Powstają w następstwie niejed-noczasowego gwałtownego otwierania się drobnych oskrzeli w czasie wdechu i zapadania w czasie wydechu. Czasami ich powstawanie tłumaczy się obecnością przemieszczających się banieczek powietrza w wydzielinie niecałkowicie zamkniętych drobnych oskrzeli w fazie wydechu.

Trzeszczenia występują w zapaleniu płuc, zwłóknieniu płuc w przebiegu zaawansowanych chorób śródmiąższowych, zapaleniu oskrzelików, alergicznym zapalenie pęcherzyków płucnych, zmianach zastoinowych w przebiegu niewydolności serca, obrzęku płuc.

Rzężenia grubobańkowe (bulgoczące dźwięki) powstają najpewniej w następstwie przesuwania i rozpryskiwania wy-