ort4

crola obrzęku jest ważna dla zminimalizowania pooperacyjnego fcólu kikuta, a przez to dla zredukowania powstania późnych zespołów bólowych. Takie postępowanie ułatwia także wczesne dopasowanie i używanie protezy, co wiąże się zc zmniejszoną liczbą przypadków bólu fantomowego.¹⁴

Leczenie farmakologiczne

Obejmuje ono narkotyczne leki przeciwbólowe, /3-blokery, leki przeciwdr-gawkowe, baklofen, trójcykliczne leki przeciwdcpresyjne, neurolepiykj, kalcytoninę, meksyletynę, znieczulenie nad* twardówkowc, znieczulenie miejscowe, tizanidynę, ketaminę oraz krem z kap-saicyną (Zestawienie l).

Narkotyczne leki przeciwbólowe

Wykazano, iż dają one niewielkie korzyści w długoterminowym leczeniu bólu fantomowego.^H Jednak w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi można uzyskać poprawę skuteczności leczenia.⁸¹ Zwykle zastosowanie narkotyków powinno być ograniczone do ostrych epizodów umiarkowanego-silnego bólu, takiego jak ból pooperacyjny.¹⁴

/ł-blokery

Wstępne doniesienia sugerują, iż /ł-blo-kery, takie jak propranolol mogą mieć wpływ na leczenie bólu fantomowego.'Proponowane mechanizmy działania obejmują poprawę przepływu krwi oraz działanie ośrodkowe na poziom serotoniny.

Leki przeciwdrgawkowc Istnieją doniesienia na teinai leków przcciwdrgawkowych, takich jak karba-mazepinn, fenytoina, kwas walproino-wy i klonazepam, iż wpływają na ból fantomowy w różnym stopniu.w*-** Nowy lek przeciwdrgawkowy, gaba-pentyna ma przewagę dając niewiele objawów ubocznych i nie wymagając monitorowania poziomu wc kiwi, ale nie przeprowadzono jeszcze badań nad jego skutecznością w bólu fantomowym.

Baklofen

Kolejnym działającym ośrodkowo lekiem, który może okazać się pomocny jest baklofen, analog kwasu y-aminoma-slowego, używany powszechnie w leczeniu spastyczności.¹⁰ Baklofen jest wykorzystywany w leczeniu wielu innych zespołów bólowych, w tym neu-ralgii nerwu trójdzielnego,** a Ucono i wsp.¹⁴ z powodzeniem zastosowali go w leczeniu bólu fantomowego u dwóch pacjentów.

Trójcykliczne leki przccideprcsyjne Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, takie jak imipramina i amitryptylina podwyższają ośrodkowy poziom scro-toniny, aktywując przez to zstępujące hamujące ból neurony, co prowadzi do zmniejszenia wstępującej impulsacji bólowej z komórek rogów tylnych.*⁰'*¹ Wpływają one także na poziom dopa-miny i noradrenaliny, co odgrywa rolę w leczeniu depresji.™ Depresja często pojawia się u chorych z bólem przewlekłym. Dodatkowo, u tych pacjentów mogą rozwinąć się zaburzenia snu, które będą reagować na leczenie trójcyldicz-nyini Ickami przeciwdepresyjnymi.**

Neuroleptyk!

Neuroleptyki, takie jak fenotiazyny, wykorzystywano w leczeniu opornych przypadków bólu fantomowego z pozytywną reakcją u 40 do 100% osób.™ *⁶ Zaproponowany mechanizm działania neuroleptyków na ból fantomowy polega na zmianie ośrodkowej interpretacji bodźców obwodowych.

Kalcytonina

Podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie nad stosowaniem dożylnym kalcytoniny przyniosło wspaniale długoterminowe wyniki w odniesieniu do bólu fantomowego.*⁷ Inne badanie wykazało szybką odpowiedź na kalcytoninę w zakresie bólu fantomowego u 9 z 10 osób, z redukcją bólu utrzymującą się od 2 godzin do 3 miesięcy.** Dokładny mechanizm działania, w jakim kalcytonina prowadzi do zmniejszenia bólu jest nieznany. Przeciwbólowe działanie kalcytoniny można odwrócić stosując środki blokujące serotoninę, a receptory dla kncytoniny w ośrodkowym układzie nerwowym znajdują się blisko obszarów bogatych w seroroninę, takich jak podwzgórze i układ limbiczny.^v*^,,0° Sugeruje to, że scrotonina może odgrywać rolę w ograniczaniu bólu fantomowego przez kalcytoninę. Odnotowano istotne działaniu uboczne takie jak dyzc-stezje, nudności i wymioty.*⁴ Nie określono jeszcze najbardziej skutecznego sposobu dawkowania.

Meksyletyna

Otwarte badanie meksylctyny przeprowadził w 1993 roku Davis.^,0‘ U 18 z 31 chorych nastąpiła poprawa po samej meksyletynie, podczas gdy 11 innych pacjentów dobrze zareagowało na połączenie meksyletyny i klonidyny. U dwóch chorych nie wystąpiła reakcja na żadną z metod, a u 3 chorych przerwano stosowanie meksyletyny z powodu nudności. Najbardziej prawdopodobnym mechanizmem, w którym mcksyle-tyna wpływa na ból fantomowy jest blokowanie kanałów sodowych w nadpobudliwych (uwrażliwionych) neuronach. Powoduje to supresję źródeł bólu.

Znieczulenie nadtwardówkowe W kilku badaniach wykazano, że przed-operacyjna kontrola bólu przy użyciu znieczulenia nadtwardówkowego, znamiennie zmniejsza częstość bólu fantomowego. ^,02-^,w Do znieczulenia nadtwardówkowego w badaniach nad bólem fantomowym wykorzystywano morfinę, bupiwakainę, klonidynę, dia-morfinę i fentanyl. Proponowany mechanizm, w którym dochodzi do redukcji bólu fantomowego j)o przedopera-cyjnej kontroli bólu, polega na ograniczeniu ośrodkowego uwrażliwienia przez dopływające z obwodu bodźce uszkadzające. Czas od wykonania znieczulenia nadtwardówkowego do zabiegu operacyjnego oraz sam czas leczenia różniły się w poszczególnych badaniach. Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić protokół skutecznego leczenia.

Znieczulenie nadtwardówkowe stosowano także z powadzeniem w leczeniu powstałego już bólu fantomowego. W przypadku opisanym przez Jacobson i Chabal¹⁰⁶ obserwowano po znieczuleniu nadtwardówkowym ustąpienie bólu fantomowego, który był oporny na wiele innych metod leczenia farmakologicznego. Dożylne podawanie tych samych kombinacji Icków nic powodowało takich samych efektów przeciwbólowych, jak przy podaniu nadtwardókowym.^,os

Znieczulenie miejscowe Znieczulenie miejscowe (takie jak wstrzyknięcie leków miejscowo znieczulających do splotu barkowego, nerwu kulszowego lub piszczelowego) stosowano z różnym powodzeniem.¹⁰⁷¹⁰ Birbaumer i wsp.¹⁰* obserwowali znamienne zmniejszenie bólu fanromowe-go u i z 6 chorych poddanych znieczuleniu miejscowemu. U pozostałych rrzech pacjentów nie doszło do ograniczenia bólu. ^fetr/.yknięcia okołonerwo-we bupiwakainy przez 3 dni, rozpoczę-

te zaraz po zabiegu operacyjnym, nie okazały się zmniejszać częstości bółu fantomowego.¹⁰⁸

Itzanidyna

Ttzanidyna jest nowym agonistą receptora alta2-adrenergicznego, używanym głównie w leczeniu spostyczności. Była ona badana przez Vorobeichik i wsp.“° pod kątem działania w bólu fantomowym. W tym małym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu wykazano znamienne zmniejszenie bólu u 13 z 14 chorych z bólem fantomowym, którzy otrzymywali tizanidynę. Są to obiecujące wyniki, ale konieczne ¹    będą dalsze badania.

Ketamina

Jest to antagonista receptora NMDA stosowany dożylnie w leczeniu bólu fantomowego. W badaniu Nikolajsen i wsp.^m u 11 na 11 chorych obserwowano dobrą odpowiedź na leczenie ke-!    tarniną podawaną dożylnie. Jednak 9

z 11 pacjentów zgłaszało istotne objawy uboczne. Chociaż leczenie antagonistami receptora NMDA może ostatecznie odgrywać rolę w leczeniu bólu fantomowego, to znaczące objawy uboczne obecnie ograniczają szerokie ich zastosowanie.

Krem z kapsaicyną

|    Opublikowano dwa opisy przypadków

^    na temat skuteczności kremu z kapsai-

I    cyna w leczeniu bólu fantomowego.

S    Rayner i wsp.^,u obserwowali redukcję

bólu fantomowego podczas stosowania kremu z kapsaicyną, podczas gdy Wicn-traub i wsp.¹¹³ nie odnotowali poprawy. Zanim zostanie określona rola kapsaicy-ny w leczeniu bólu fantomowego, wymagane są dalsze badania z większą liczbą chorych i grupą kontrolną.

Leczenie neurochirurgiczne

Obejmuje ono wycinanie bolesnych ner-wiaków, sympatektomię, stymulatory sznurów tylnych, uszkadzanie w miejscu wejścia korzeni tylnych oraz głęboką stymulację mózgu. Należy zauważyć, iż leczenie neurochirurgiczne bólu fantomowego można podjąć tylko przy niepowodzeniu szerokiego spektrum farmakologicznych i nicfarmakologicz-nych metod ograniczania bólu.

Wycięcie lub korekta chiruigiczna bolesnych nerwiaków Leczenie to często prowadzi do zmniejszenia bólu kikuta, ale nic bólu fantomowego.⁵⁷

Sympatektomia

Może być odpowiednia u pacjentów z udokumentowaną odruchową dysrruhą wspólczulną, którzy przejjwują bardzo dobry krótkotrwały efekt po czterech do sześciu blokadach wspólczulnych, ale nic uzyskują długotrwałej poprawy.^{1 N}

Stymulatory sznurów tylnych Znane także jako stymulatory rdzeniowe, zostały opatie na teorii bramki kon trołnej zaprezentowanej przez Mcizack’a i Walla w 1965 roku.¹¹⁵ Powodują one depolaryzację włókien zlokalizowanych w sznurze tylno-bocznym rdzenia kręgowego, które są odpowiedzialne za zstępujące nadrdzeniowe hamowanie bólu.^M Prawdopodobnie również inne mechanizmy ogrywają tutaj rolę, ale są one słabo poznane. W kilku badaniach uzyskano dobre wyniki, ale jedna praca nic wyka zała przewagi stymulatorów rdzeniowych nad p!acebo.^7łl “^M3i

Uszkadzanie w miejscu wejścia korzeni tylnych

Za pomocą fal o częstotliwości radiowej, dokonuje się termicznych uszkodzeń w okolicy istoty galaretowatej rogu tylnego. Jest to obszar rdzenia kię gowego, gdzie jak uważa się znajdują się odhamowanc lub uwrażliwione na skutek dcafcrentacji neurony. Tego typu zabiegi stosowano z powodzeniem w przypadkach przerwania korzeni tylnych, co prowadziło do bólu z deafercntacji. Jednak w leczeniu bólu fantomowego po amputacji wykazały tylko marginalną przydaIlu>ść.'^w•^,,IM;!,

Głęboka stymulacja mózgu Chorzy z nasilonym, opornym bólem fantomowym mogą hyć kandydatami do głębokiej stymulacji mózgu. Mun-dinger i Ncuirmilcr'⁵ zaobserwowali, iz elektrody umieszczone srereoraktyc/nie w jądrze czuciowym wzgórza, w istocie szarej okoiokomorowej lub w torebce wewnętrznej powodowały znamienne zmniejszenie bólu u 26 z 30 pacjentów.

WNIOSKI

Przedstawiciele wielu specjalności zaj mujących się chorymi po amputacjach

muszą dobrze oi iemować się w różnych rodzajach doznań doświadczanych przez te osoby. Pełny wywiad oraz badanie przedmiotowe pomaga różnicować inięd2> doznaniami fantomowymi, bólem fantomowym t bólem kikuta. Doznania fantomowe nic wymagają innego działania nr/. edukacja chorego. Najbardziej podamą na leczenie foimą bółu poamputac) mego jest ból kikuta, który zawsze pow mit n stanowić ważny element diagnostyki różnicowej.

Etiologia bólu łamomowego wciąż pozostaje niewyj.i .niuna. Zaprczento wano kilka ostatnich teorii etiologii bólu fantomowego, ale właściwa przyczyna prawdopodobnie jest wicloczyn-mkowa i inozc być różna u poszczególnych pacjentów; co. najduje odzwierciedlenie w różnej odpowiedzi na leczenie.

W zakresie leczenia dokonano w ostatnich larach obiecujących postępów. Ważne jest wiciospe. jalistyczne, zespołowe podejście do opieki nad pacjentem. Powinien on otrzymać porady i edukjcję przed operacją jako przygotowanie na utratę kończyny i doznania fantomowe. Należy przeprowadzić behawioralne badanie przesiewowe mające na celu zidentyfikowanie możliwych czynników ryzyka bólu fantomowego oraz przedsięwziąć odpowiednie interwencje. Powinno się zapewnić chorym odpowiednią pomoc ułatwiającą im zmianę trybu życia, \ tym ponowne wdrożenie do pracy zawodowej i modyfikowanie ich domowego lub zawodowego otoczenia. Jeżeli jest to możliwe z punktu widzenia medycznego i fizycznego, to chorzy powinni rozpoczynać przedoperacyjny program poprawiający kondycję fizyczną, który ma im ułatwić uzyskanie niezależności po zabiegu. Należy przeprowadzić przedope-racyjne leczenie przedwł ólowc stosując znieczulenie nadtwardówkowe. Powinno się również prowadzić intensywne leczenie bólu po zabiegli«n a/, kontrolować obrzęki i wcześnie dopasowywać protezę.

W przypadku powstania bólu fantomowego, należy szybko u łączyć intensywne leczenie. W pewnym stopniu ł>ól można złagodzić stosując biofcedhaek oraz techniki relaksacyjne. Korzyści można także uzyskać z i-rzezskórnej clekrrycznej symulacji nerwu, desensy-tyz3cji i wczesnego zastosowania protezy. Można spróbować włączyć trójcy-