skanuj0003

Recepta lekarska

Załącznik 1

Recepta 03000000000000000281 PRYWATNA PRAKTYKA LEKARSKA Artur Kowalski 30-111 Kraków ul. Wąska 14 tel. [phone] Reg. 123456789

Świadczeniodawca
Pacjent Jacek Nowak	06 Oddział NFZ
ul. Słoneczna 12 Wadowice	Uprawnienia
PESEL 41071256789	Ch. przewlekle

Rp.

Hydrocortisoni 0,3

Gentamycini

Mentholi aa 0,08

Sol 0,9% Natrii chloridi

Sol 3% Acidiborici aa ad 30,0

m.f.guttae

D.S 3 x dziennie po jednej kropli do nosa

03000000000000000381

Dało    dane id. i podpis lekarza

XX-XX-XXXX    fcK.med.ńrtir MmstsKI

T8913S8

Strona 3 z 8