P1183078

Załącznik 1.

Recepta lekarska przyjęta do realizacji

Recepta 030000000071775499870 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej
00-842 Warszawa, ul. Łucka 10		o
Tel. [phone], fax [phone] REGON 192077401		Os O o
Świadczeniodawca
	Oddział NFZ
Pacjent	07

Uprawnienia

dodatkowe

Mateusz Nowicki, lat 6 Ul. Polna 25 Warszawa

X

PESEL 07211502010

Rp.

Ephedrini hydrochloridi Encortoni

Calcii pantothenatis Glucosi

0,01 0,005 "0,02" 0,2

Odpłatność

±£ł-

0,04

0,04-1-0,01-OJ.

I Q0\C _

(yłśa,

M.fpulv. D.t.d. No20 D.S. 2 x dziennie proszek.

£v\{Qr /    o, to sio

Q A -IWZ

0,0 4 —

m

030000000071775499870

Data wystawienia 2013.01.15

Data realizacji „od dnia”: X

Dane i podpis lekarza Dr n. med. Jan Wierzba Pediatra, alergolog Specjalista chorób płuc 2700332

efcr

Wydruk własny

Dane podmiotu drukującego

Strona 3 z 19

Colo * &