Załącznik 1.
Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Probówkowie
KESON 435722110 Telefon 083 12 34 567
Świadczeniodawca_
Pacjent
Maria Nowak
Adres
Ziemowita 5 m Z 00-346 Probówkowo ~Rp. ■
Furagini
Belladonnae extr. siec. Falc i i pan to thena tis Aminophenazoni Pabia/gini
aa 0,01 0,02 0,3 0,2
Oddział NFZ
Uprawnienia
Ch Przewlekle
M.f.pulvis D.t.d. No XX
5. 3 x dziennie proszek
_ 'o B Ó 0 OO D.g OSO 2 37 7 5 60 BS_
Data ' Dane id. i podpis lekarza
lekarz chorób wewnętrznych 00-345Probówkowa, ul Niebieska 39 00789999 090000000