10369 IMG)15 (5)

rurg powinien znać wartość najważniejszych czynników prognostycznych, gdyż ich znajomość pozwala:

■    przewidzieć dalszy przebieg choroby;

■    zaplanować leczenie uzupełniające operację.

Najwięcej danych prognostycznych dostarcza ocena preparatu operacyjnego przez patologa. Na niej też opiera się wybór postępowania pooperacyjnego:

* chore, u których rokowanie jest dobre, możemy poddać jedynie obserwacji;

■    chore zagrożone nawrotem miejscowym wymagająuzu-pełniającego leczenia miejscowego, tj. napromieniania;

■    chore zagrożone rozsiewem nowotworu wymagają leczenia systemowego, tj. chemioterapii lub hormonoterapii.

Najczęstszą przyczyną zgonu chorych na RS po rady- * kalnych operacjach są przerzuty odległe. Zajęcie węzłów chłonnych pachowych jest głównym negatywnym czynni- 1 kiem prognostycznym, dlatego wszystkie chore pN⁺ należy poddać leczeniu uzupełniającemu.

U chorych z węzłami wolnymi od przerzutów (pN^_) najważniejszymi czynnikami prognostycznymi są: średnia ca guza, stopień zróżnicowania histologicznego, markery, proliferacji oraz receptory estrogenowe i progesteronowe* Obecność receptorów jest wskaźnikiem hormonozależnot ści raka i lepszego rokowania, fHależy pamiętać, że niemia-rodajne jest oznaczanie receptorów u chorych leczonych ta-moksyfenem lub napromienianych przed operacją.

W leczeniu radykalnym chorych na RS preparatem operacyjnym jest:

■    wyczuwalny guz wycięty z marginesem lub niewyczuwalny guz oznaczony igłą lokalizacyjną;

* układ chłonny pachy;

■    amputowany sutek w bloku z układem chłonnym pachy.

Sposób pobrania, utrwalenia, oznaczenia i opisania preparatu operacyjnego świadczy o poziomie ośrodka leczącego. Zalecane postępowanie w krajach Unii Europejskiej nie odbiega od polskich możliwości. W szpitalach posiadających własną pracownię histologiczną preparat powinien pozostać w stanie nieutrwalonym (świeży). Możliwe jest wtedy proste oznaczenie receptorów hormonalnych, analiza cyklu komórkowego, wskaźników proliferacji i badanie w cytometrze. Łatwiejsza jest też ocena marginesów operacyjnych. Preparat powinno się oziębić do 0—4°C. Utrwalenie w formalinie zniekształca preparat.

Zgodnie z zaleceniem UE, w szpitalach bez własnej pracowni histologicznej materiał do badania powinien (z konieczności) pobierać odpowiedzialny chirurg i on też powinien oceniać radykalność zabiegu (marginesy!). Jeśli średnica wyciętego guza jest większa niż 1 cm, powinien naciąć guz (bez jego całkowitego przecięcia) i pobrać fragment do badania na receptory, a następnie zalać preparat dużą ilością formaliny. Jeśli guz jest niewyczuwalny, należy zalać preparat formaliną bez jego nacinania.

Bardzo ważna jest orientacja preparatu i jego oznaczenie. W przypadku radykalnej amputacji sutka konieczne jest oznaczenie szczytu pachy (np. podwiązką). Fragment gruczołu wraz z guzem, wycięty w czasie operacji oszczędzającej, najlepiej umieścić na płytce (tacce) styropianowej, utiksować (np. szpilkami) i oznaczyć kierunki (np. góra, dół, brodawka, pacha, mostek).

W przypadku wycięcia guza oznaczonego igłą lokalizacyjną konieczne jest wcześniejsze zdjęcie mammograficzne preparatu w celu potwierdzenia wycięcia właściwego frag

mentu gruczołu. Wraz z preparatem należy przesłać do pracowni patologii jak najwięcej danych klinicznych, uwzględniając co najmniej: wiek chorej, stronę operowaną, umiejscowienie guza w sutku, wynik mammografu (pojedyncze czy mnogie zmiany), stan węzłów pachowych, przebyte leczenie onkologiczne (chemioterapia, hormony, napromienianie), leczenie z powodu innych nowotworów oraz inne informacje mogące wpływać na obraz mikroskopowy preparatu (np. ciąża, choroby endokrynologiczne, choroby układowe itp.).

Odpowiedź patologa powinna zawierać co najmniej takie elementy, jak: średnica i typ histologiczny guza, ocena marginesu histologicznego, liczba zajętych i liczba znalezionych (wszystkich) węzłów chłonnych oraz zmiany w otoczeniu guza i węzłów. Patolog powinien znaleźć i zbadać co najmniej 10 węzłów.

W nowoczesnej chirurgii sutka histologiczne badanie doraźne jest coraz rzadziej konieczne. Większość chorych operowana jest z rozpoznaniem cytologicznym raka. W przypadku wczesnych raków, kiedy niewielkie ognisko jest niewyczuwalne klinicznie i wycinane jest po oznaczeniu igłą lokalizacyjną - badanie doraźne często jest niemia-rodajne, niszczy preparat i w konsekwencji otrzymujemy mniej informacji z oceny preparatów parafinowych. W tych przypadkach badanie doraźne uznaje się za niecelowe.

Nie ukrywaj przed patologiem informacji klinicznych - im więcej ich przekażesz, tym pełniejszą otrzymasz odpowiedź.

Nie wymagaj od patologa rzeczy niemożliwych - on zobaczy tylko to, co mu dostarczysz w postaci preparatu.

Patolog zdaje sobie sprawę z odpowiedzialnośd za możliwość okaleczenia chorej - nie zmuszaj go do pośpiechu i pracy pod presją psychiczną (intra), gdy nie jest to naprawdę konieczne (doraźna zmiana zakresu operacji). Rozstrzygająca odpowiedź jest często w trybie doraźnym niemożliwa, a powoduje niepotrzebną stratę czasu i nerwów.

20.13.8.

Czynniki prognostyczne u chorych operowanych doszczętnie z powodu raka sutka

Możliwość wyleczenia chorych na RS zależy od wielu czynników, które występują równocześnie i mogą także wzajemnie oddziaływać na siebie. Obecnie prawie wszystkie chore leczone są metodami skojarzonymi, co utrudnia ocenę poszczególnych czynników.

Nawrót RS po radykalnej operacji może mieć charakter:

■    lokoregionalny: wznowa miejscowa (T) lub w okolicznych węzłach chłonnych (N);

■    uogólniony: przerzuty odległe (M).

Niepowodzenie leczenia radykalnego ocenia się, mierząc długość okresu:

■    bez objawów nowotworu, tj. od operacji do naw rotu;

■    przeżycia całkowitego chorych.

Przyczyną zgonu są z reguły przerzuty odległe (M). Ich stwierdzenie oznacza utratę szansy trwałego wyleczenia chorej, choć obecnie okres od rozpoznania uogólnienia choroby do zgonu można znacznie wydłużyć.