71073 IMGp70 (2)

Podpisy pozostałych osób uczestniczących w czynności:

Podpisy osób obsługujiąeycft urządzenie(a) rejestrujące:

p- .... ........... 2_________ 3_______________________11

Otizymałem(an)> pokwitowanie zabranych rzeczy/kopię spisu i opisu rzeczy, stanowiącą f>okwitowana zabranych izeczy*.

(podpis)

__ »~Oimm pryiadilsnirdls uif*n cmego ntafotelniego. Czynność nateźy odrębnie udokumentować

•—* posawemC znak * w odpowiędnii^ krasce albo postawić znak x w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść