Miejsce pieczątki

zakładu pracy

Pracownicza książeczka zdrowia

dla celów sanitarno-epidemiologicznych

__________________________________________________

U w a g a: Pracowniczą książeczkę zdrowia przechowuje się w zakładzie pracy, który obowiązany jest udostępnić ją organom kontroli sanitarnej.

Pieczątka zakładu pracy

Pracownicza książeczka zdrowia

dla celów sanitarno-epidemiologicznych

__________________________________________________

nazwisko i imię pracownika rok urodzenia

Miejsce zamieszkania __________________________

Rodzaj wykonywanej pracy w zakładzie ____________ _____________________________________________

Data rozpoczęcia pracy _____________________

Data badnia lekarskiego	Data badania na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych	Zakład leczniczy w którym dokonano badania oraz numer karty badania
1	2	3

Badany przydatny do pracy (tak, nie) a jeśli nieprzdatny to na stałe lub na jaki okres czasu			Data następnego badania	Podpis lekarza		Uwagi i adnotacje organu kontroli sanitarnej
4			5	6		7
Data badnia lekarskiego	Data badania na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych			Zakład leczniczy w którym dokonano badania oraz numer karty badania
1	2			3

Data badnia lekarskiego	Data badania na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych	Zakład leczniczy w którym dokonano badania oraz numer karty badania
1	2	3

Badany przydatny do pracy (tak, nie) a jeśli nieprzdatny to na stałe lub na jaki okres czasu	Data następnego badania	Podpis lekarza	Uwagi i adnotacje organu kontroli sanitarnej
4	5	6	7

Badany przydatny do pracy (tak, nie) a jeśli nieprzdatny to na stałe lub na jaki okres czasu			Data następnego badania	Podpis lekarza		Uwagi i adnotacje organu kontroli sanitarnej
4			5	6		7
Data badnia lekarskiego	Data badania na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych			Zakład leczniczy w którym dokonano badania oraz numer karty badania
1	2			3

Data badnia lekarskiego	Data badania na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych	Zakład leczniczy w którym dokonano badania oraz numer karty badania
1	2	3

Badany przydatny do pracy (tak, nie) a jeśli nieprzdatny to na stałe lub na jaki okres czasu	Data następnego badania	Podpis lekarza	Uwagi i adnotacje organu kontroli sanitarnej
4	5	6	7

Badany przydatny do pracy (tak, nie) a jeśli nieprzdatny to na stałe lub na jaki okres czasu	Data następnego badania	Podpis lekarza	Uwagi i adnotacje organu kontroli sanitarnej
4	5	6	7

---