SEMINARIUM 5 - CHOROBY WIRUSOWE

1.Zakażenie wirusem Varicella zoster:

I. Wirus DNA

II. Wirus skórno-neurotropowy

A. Zakażenie pierwotne: ospa wietrzna (Varicella) - w przebiegu tego zakażenia wirus

przedostaje się do zwojów nerwów czuciowych, pozostając w stanie latencji

B. Zakażenie wtórne: półpasiec (Herpes zoster) - jest wynikiem uczynnienia latentnej infekcji

OSPA WIETRZNA (VARICELLA)

Definicja: Ostra choroba zakaźna wieku dziecięcego, cechująca się wykwitami pecherzykowo-krostkowymi w obrębie skóry i błon śluzowych

• Zakażenie następuje droga powietrzna lub droga bezpośredniego kontaktu

• Najczęściej chorują dzieci 1-14 lat (90%)

• Okres wylegania się choroby to ok. 2 tygodnie

Klinika:

• Objawy ogólne (wzrost temperatury ciała, bóle głowy i mięśni) poprzedzają wystąpienie wykwitów skórnych; pojawieniu się zmian towarzyszy świąd skóry

• Wykwity początkowo rumieniowo-grudkowe, w ich obrębie powstają pęcherzyki i wykwity krostkowe, zasychające w strupy. Ewolucja zmian - 6 dni.

• Lokalizacja: twarz, skóra owłosiona głowy, u części chorych błony śluzowe; wolne są podeszwy i dłonie

• Czas trwania: 2 - 4 tygodnie, dzieci zazwyczaj przebieg łagodny, dorośli cięższy gorączkowy

• Powikłania: Zapalenie płuc, zapalenie mózgu, wtórne bakteryjne infekcje skóry (imetiginizacja)

Leczenie:

• Łagodny przebieg, dzieci: zewnętrzne preparaty przeciwświądowe, odkażające, wysuszające (Sarnol, pasta cynkowa z anestezyna)

• Cięższe powikłane przypadki: acyklowir 5-10 mg/kg m.c. i.v w trzech dawkach na dobę, antybiotyki ogólnie i miejscowo

PÓŁPASIEC (HERPES ZOSTER):

• Zakażenie następuje droga kropelkowa w wyniku kontaktu z chorym na ospę --> wirusemia --> latencja w zwojach czuciowych --> reaktywacja utajonego zakażenia (infekcja endogenna) - w części przypadków objawowa przy osłabieniu odporności (nowotwory, defekty immunologiczne, leki immunosupresyjne)

• Okres wylegania 1 -2 tyg.

Klinika:

• Wystąpienie zmian skórnych jest poprzedzone nerwobólami utrzymującymi się przez okres trwania choroby (2-3 tyg.) i przez następne kilka miesięcy

• Na rumieniowo-obrzekowym podłożu zgrupowane wykwity pęcherzykowe wypełnione treścią surowicza, wtórne wykwity krwotoczne i krostkowe

• Jednostronny układ, wykwity nie przekraczają linii pośrodkowej ciała.

• Najczęstsza lokalizacja:

- tułów (dermatomy unerwione przez nerwy miedzyżebrowe)

- twarz: nerwy czaszkowe V i VII, najczęściej pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego (okolica czołowa, nadoczodołowa, powieka)

--- Zoster ophtalmicus - niekiedy dochodzi do zapalenia rogówki

--- Zoster oticus - zajecie nerwu VIII (małżowina uszna, przewód słuchowy zewnętrzny, błona bębenkowa)

- Zoster generalisatus - zajmuje w sposób rozsiany cała skórę, ciężki przebieg, świadczy o poważnych zaburzeniach odporności, występuje rzadko (1-2% przypadków)

- Zoster haemorrhagicus - wykwity krwotoczne (cięższe przypadki)

- Zoster gangraenosus - wykwity wrzodziejaco-zgorzelinowe

Powikłania:

• neuralgia - długotrwałe uporczywe bóle w obrębie zajętego dermatomu,

Szczególnie nasilone u pacjentów w podeszłym wieku

• zaburzenia czucia

• neuropatie ruchowe

• upośledzenie słuchu

• zmętnienie rogówki

Leczenie:

• acyklowir (Zovirax, Heviran) 5 x 800 mg dziennie p. os. Przez 7 dni

• W przypadkach powikłanych i rozległych z towarzyszącymi schorzeniami w zaawansowanym wieku 5-10 mg/kg m.c. co 8 h przez 7 dni

• Dodatkowe leki przeciwbólowe: Karbamazepina (Amizepin), Wit. B1, Wit B12, sterydy, NLPZ.

• Profilaktyka i leczenie wtórnych zakażeń bakteryjnych (miejscowe leki odkażające, antybiotyki w aerozolach)

2.Zakażenie wirusem Herpes simplex (HSV)

I Wirus DNA

II Wirus skórno neurotropowy

A: Opryszczka zwykła

B: Egzema herpeticum

OPRYSZCZKA ZWYKŁA

• Typ I - wywołuje zmiany na błonach śluzowych jamy ustnej, twarzy, przedsionka nosa, rzadziej na tułowiu i kończynach

• Typ II - wywołuje zmiany w okolicy narządów płciowych

• Typ VIII - izolowany z mięsaka Kaposiego niezwiązanego z zakażeniem HIV

Uwaga! - występuje skłonność do nawrotów (latencja wirusów w zwojach nerwowych); reinfekcje maja charakter ograniczony, czynniki sprzyjające to: inne zakażenia, światło słoneczne, miesiączka, osłabienie odporności.

Klinika:

• drobne kilkumilimetrowe pęcherzyki zgrupowane na rumieniowym podłożu; wtórnie - wykwity krostkowe, strupy

• podmiotowo - swędzenie, pieczenie, miejscowa bolesność 2-3 dni przed wystąpieniem zmian skórnych

• Przebieg krótkotrwały 6-10 dni

Postacie kliniczne:

• Opryszczka wargowa (H. labialis)

• Stamatitis herpetica - powoduje nadżerki na błonach śluzowych jako wynik pękania pęcherzyków

• Opryszczka narządów płciowych

• Opryszczka oczna (Keratoconjunctivitis herpetica)

• Eczema herprticum - rozsiane zmiany, przebieg gorączkowy; zakażenie pierwotne, lub nawrotowe; małe dzieci i osoby z atopowym zapaleniem skóry

• Opryszczka noworodków (H. neonatorum) - ciężka uogólniona postać okołoporodowego zakażenia HSV2

• Opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowych

Różnicowanie:

• rumień wielopostaciowy

• zespół Stevens - Jonsona

Leczenie:

• w przypadku zmian łagodnych leczenie miejscowe 5% Acyklowir

• w postaciach nawrotowych, opryszczce narządów płciowych itd. Acyklowir doustnie (5 x 200mg przez 5 dni)

• w postaci uogólnionej i.v 5-10 mg/kg m.c na dobę

• profilaktyka nawrotów:

-- 200-400 mg 5 x na dobę przez 2 lata

-- leki immunomodulacyjne

-- Wit B1 (50 mg/dobę i.m), B12

MIĘCZAK ZAKAŹNY (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM):

• Infekcja wywołana przez wirus z grupy ospy

• Duża zakaźność, możliwość samoprzeszczepiania się i samoistnego ustępowania

• Liczne, twarde, półprzezroczyste, woskowo-białe, kilkumilimetrowe guzki z drobnym wgłębieniem w części środkowej

• Kaszkowata, perlista treść przy przerwaniu ciągłości

• Chorują dzieci (czynnikiem sprzyjającym jest atopowe zapalenie skóry)

• Najczęstsza lokalizacja (ręce, twarz, okolice narządów płciowych)

• Bez objawów podmiotowych

• Charakterystyczny obraz histopatologiczny: w komórkach warstwy kolczystej eozynochłonne wtrety

• Leczenie: wyłyżeczkowanie, krioterapia

3.Zakażenia HPV:

• Human papiloma virus (HPV) - wirus brodawczaka ludzkiego obejmuje heterogenna grupa wirusów DNA (ok. 100 genotypów), wywołują zmiany chorobowe w obrębie błon śluzowych i skóry, najczęściej o charakterze łagodnym

• Niektóre typy HPV są potencjalnie onkogenne; przewlekłe często utajone infekcje mogą prowadzić do złośliwych rozrostów (wysoka korelacja z typami 16,18, 31, 33, 35) - szczególnie w nowotworach błon śluzowych narządów płciowych.

• Przy użyciu PCR, HPV jest wykrywany w ok. 70% przypadkach nowotworu skóry i 90% błon śluzowych narządów płciowych. Nie ma jednak bezpośredniego dowodu na ich role jako czynników etiologicznych.

BRODAWKI:

• Są wynikiem pobudzenia przez HPV zakażonych komórek do łagodnego rozplemu; degeneratywne uszkodzenie komórek; stan zapalny praktycznie nie istnieje

• Zakaźność jest duża, szczególnie w młodym wieku, predysponuje uszkodzenie odpowiednich komórek

- Brodawki zwykłe:

• Etiologia HPV 2, 4, 17

• Klinika:szarobrunatne lub barwy skóry grudki o hiperkeratycznej powierzchni, najczęściej mnogie, niekiedy z tendencja do grupowania się i zlewania

• Lokalizacja: palce rak, wały paznokciowe

• Przebieg: przewlekły, przez samoprzeszczepienie się wirusa powstają nowe wykwity; nieleczone mogą samoistnie ustępować.

- Brodawki stóp:

• Etiologia: HPV 1 (myrmecia), HPV 2 (mozaikowe)

Typu myrmecia

-- pojedyncze wnikające głęboko w skórę, bolesne z odczynem zapalnym, z czerowno-brunatnymi punktowymi przebarwieniami (drobne zakrzepy w kapilarach brodawek)

-- Zakażenie pozostawia trwała odporność (rzadko nawracają)

-- maja tendencje do samoistnego ustępowania

Typu mozaikowego

-- powierzchowne, rozległe, nawracają i nie bolą

• Badanie histopatologiczne rozstrzyga o typie HPV

- Brodawki płaskie:

• HPV 3,10

• Liczne płaskie grudki naskórkowe o błyszczącej gładkiej powierzchni

• Lokalizacja: czoło, twarz, grzbiety rak

• Występują u młodych ludzi

Leczenie:

• farmakologiczne: (zewnętrzne preparaty zawierające kwas salicylowy i mlekowy (5-fluorouracyl) - Verrumal - terapia kilkutygodniowa - 6 tyg.; imikwimot (Alwara)

• leczenie zabiegowe: wyłyżeczkowanie, krioterapia, elektrokoagulacja

- Brodawki płciowe = kłykciny kończyste (condylomata acuminata)

• Zakażenie HPV 6, 11

• Egzofityczno-kalafiorowate twory w obrębie narządów płciowych (wargi sromowe, wewnętrzna powierzchnia napletka, rowek żołedziowy oraz odbytu)

• Zakażenie następuje przez kontakt bezpośredni

• Czynniki sprzyjające: stan zapalny narządów płciowych (wydzielina zapalna, maceracja), ciąża

• Powikłania: stulejka, załupek, dysplazje szyjki macicy

• Odmiany kliniczne - kłykciny olbrzymie Buschkego - Loewensteina (ogromne rozmiary, długotrwały przebieg, powolny wzrost, niszczenie tkanek, HPV6)

• Leczenie:

a) 0,5% podofilotoksyna (condylina, Vartec-Wolff)

b) Krioterapia

c) Wyłyżeczkowanie

d) Chirurgiczne usuniecie

e) Kwas trójchlorooctowy (TCA)

f) Alwara

4. Choroby o domniemanej etiologii wirusowej:

LISZAJ PŁASKI (LICHEN PLAMUS):

• Przewlekłe schorzenie skóry, często także błon śluzowych, cechujące się typowymi klinicznymi i histologicznymi grudkami oraz świądem

• Etiopatogeneza: Infekcja wirusem HCV (korelacja z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby). HPV w postaciach nadnerkowych błon śluzowych. Nie udowodniono bezpośredniego związku z infekcjami. Prawdopodobny jest mechanizm immunologiczny.

Oddziaływanie antygenów --> aktywacja komórek Langerhansa i limfocytów przeciw keratynocytom warstwy podstawnej - zwyrodnienie wodniczkowe. Podstawowym warunkiem jest predyspozycja immunogenetyczna (HLA DR1)

• Leczenie: sole złota, izoniazyd, neuroleptyki (osutka polekowa liszajowata)

• Klinika:

1) Występowanie:

a) skóra - drobne, wieloboczne, czerwonawe grudki z siateczka Wichama (efekt nierównomiernego przerostu warstwy ziarnistej.

b) Lokalnie - nadgarstki, przedramiona, uda (po stronie wewnętrznej), podudzia, fałdy skórne (okolice podsutkowe)

c) Objaw Koebnera - w aktywnym okresie choroby świąd powoduje drapanie się pacjenta i układanie się zmian z liniami zadrapań

d) Błony śluzowe jamy ustnej - zajęte są w ½ przypadków

e) Błony śluzowe - zajęte w ¼ przypadków

f) Rzadziej zmiany dotyczą odbytu

2) Mleczno-białe plamy o układzie siateczkowatym, smugowatym, drzewkowatym lub obrączkowym, rzadziej nadżerki

3) Płytki paznokciowe (podłużne pobruzdowania, zanik płytek)

• Postacie kliniczne:

a) przerosła (brodawkujaca)

b) pęcherzowa

c) zanikowa

d) nadżerkowa błon śluzowych

e) mieszkowa

• Diagnostyka: badanie histopatologiczne:

a) w warstwie rogowej - hyperkeratosis

b) w warstwie ziarnistej - granulosis

c) w warstwie podstawnej - zwyrodnienie wodniczkowi

d) w górnych warstwach skóry właściwej - naciek limfocytarny

• Leczenie: zależy od przebiegu i postaci

a) fototerapia UVA

b) kortykosteroidy miejscowo (opatrunki okluzyjne)

c) kortykosteroidy ogólnie (Encorton 15-40 mg/dobe

d) fototerapia + psoraleny (uwrażliwiają skórę na UVA, pozwalają zmniejszyć dawkę UVA, co jest ważne przy długim leczeniu, z powodu niepożądanych działań UVA

ŁUPIEŻ RÓŻOWY GILBERTA

• czynnik etiologiczny nieznany

• odporność po przechorowaniu

• przebieg 4-6 tyg. łagodny

• ustępuje samoistnie

• stan ogólny dobry, brak objawów podmiotowych

• bladoróżowe owalne wykwity plamiste z drobnym złuszczeniem na obwodzie

a) blaszka macierzysta - pojedyncza duża plama o średnicy kilku centymetrów

(z wyraźnym złuszczeniem, poprzedza uogólnione osutki o 6-10 dni)

• Pozostałe wykwity: liczne, drobne, plamiste i grudkowo - plamiste na tułowiu

4

FUNGUS grG IVL

---