14717 WP 1410096

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

•    ze strony układu nerwowego: bóle głowy, zatory powietrzne w OUN, ostra radikulopada szyjna

•    ze strony układu pokarmowego: nasilenie refluksu żo-łądkowo-przełykowego, pęknięcie śledziony, przepuklina pachwinowa

■    ze strony narządu ruchu: uszkodzenie mięśni brzucha, złamanie żeber

■    ze strony układu oddechowego: uszkodzenie krtani, nasilenie rozedmy podskórnej, odmy śródpiersiowej, zaostrzenia astmy.

KRWIOPLUCIE

•    Definicja

Krwioplucie oznacza odkrztuszanie plwociny zawierającej krew. Krwioplucie masywne, tzn. wykrztuszanie około 200 ml krwi w ciągu 24 godzin lub 600 ml świeżej krwi w ciągu 48 godzin, często stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i zdarza się u ok. 3-10% chorych z krwiopluciem.

•    Obraz kliniczny

PRZYCZYNY

W około 95% naczynia krążenia płucnego zaopatruje tętnica płucna i jej odgałęzienia, stanowiące układ niskiego ciśnienia. Krążenie oskrzelowe to z kolei układ wysokiego ciśnienia, doprowadzający do płuc około 5% krwi, głównie do dróg oddechowych i struktur otaczających. W przypadku krwiopluda krew pochodzi najczęśdq z układu naczyń oskrzelowych, chyba że uraz lub erozja przez ziaminiaka czy guz nowotworowy uszkodzą duże naczynia płucne. Rzadszą przyczyną krwiopluda jest stan zapalny kapilar płucnych lub ich uszkodzenie w czasie cewnikowania tętnicy płucnej.

Względna częstość przyczyn krwiopluda zależy od lokalnej sytuacji epidemiologicznej. Gruźlica jest najczęstszym powodem krwiopluda w regionach świata o bardzo dużej zapadalnośd na tę chorobę. W krajach uprzemysłowionych krwioplucie pojawia się najczęśdq* w przebiegu ostrego zapalenia oskrzeli, POChP, rozstrzeni oskrzeli i nowotworów płuc U chorych na AIDS krwioplude jest przeważnie następstwem zapalenia płuc.

o Pseudohemoptysis

Odkrztuszana krew może pochodzić nie tylko z dolnych, ale i z górnych dróg oddechowych (tj. ze zmian w nosie, jamie ustnej, gardle, krtani) albo z przewodu pokarmowego (hematemesis). W takich sytuacjach stosuje się termin .pseudohemoptysis" (tab. 4).

CHARAKTERYSTYKA KRWIOPLUCIA W ZALEŻNOŚCI OD PRZYCZYNY

Nie ma prostych zależność między objętością odkrztuszanej krwi ani częstością krwiopluda a sytuacją kliniczną czy rozpoznaniem. Mimo to można wskazać pewne cechy krwiopluda mniej lub bardziej charakterystyczne dla różnych stanów klinicznych.

o Nowotwór płuc

Na nowotwór płuc wskazuje krwioplude trwające dłużej niż tydzień, krwioplude obfite (>30 ml), krwioplude u mężczyzn >40 ij~ albo palących papierosy. Zawodowa ekspozycja na azbest, arsen, nikiel zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu, a więc także krwiopluda.

o Rozstrzenie oskrzeli

Powtarzające się krótkie epizody niezbyt obfitego krwio-plucia mogą towarzyszyć rozstrzeniom i przewlekłemu zapaleniu oskrzeli. Jeśli krwiopludu towarzyszy przewlekłe

Tabela 3. Rzadkie przyczyny kaszlu przewlekłego

Przyczyny płucne

Zatorowość płucna

Tracheobronchomalacja

Zwężenie oskrzeli pourazowe

Tracheobronćhopada osteochondroplastyczna

Tracheobronchomegalia

Ciało obce w oskrzelu

Amyloidoza oskrzeli

Promienica oskrzeli

Kamica pęcherzykowa

Limfangioldomiomatoza

Histiocytoza X

Proteinoza

Choroba wysokośdowa Guzy śródpiersia Obrzęk płuc

Kaszel polekowy (inne leki niż inhibitory ACE) Dysfunkcja strun głosowych Szwy chirurgiczne w drogach oddechowych Przyczyny pozapłucne Choroby tkanki łącznej

Zapalenia naczyń płucnych, np. choroba Churga--Strauss

Choroby przełyku (np. przetoki)

Choroba Leśniowskiego-Crohna Colitis ulcerosa

Choroby tarczycy (wole, zapalenie tarczycy)

ACE - konwertaza angiotensyny

Na podstawie: Prakash UB. Uncommon causes of cough: ACCP evidence-based dinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 suppl):206S-219S

odkrztuszanie ropnej plwociny, częste zapalenia płuc - sugeruje to rozstrzenie oskrzeli.

o Zapalenie płuc

W zapaleniu płuc może wystąpić krwioplude z ropnym odkrztuszaniem i gorączką.

0    Zator tętnicy płucnej

Krwioplude towarzyszące bólowi w klatce piersiowej i nagłej dusznośd przebiegającej z przyspieszeniem oddechu

1    rytmu serca wskazuje na zator tętnicy płucnej.

O Endometrioza płucna

U kobiet zdarzają się cykliczne comiesięczne epizody krwiopluda związane z miesiączką, które świadczą o endo-metriozie płucnej.

o Krwioplude w chorobach serca

Czasami dane z wywiadu i badania przedmiotowego (poszerzenie żył szyjnych, duszność wysiłkowa, kaszel, zmiany osłuchowe nad sercem) nasuwają rozpoznanie kardiologicznej przyczyny krwiopluda, jednak najpierw trzeba wykluczyć przyczyny płucne.

~PRK—"    ■ —-^;