WP 1410094

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

uważano, że jest upośledzona). Saturacja u osób z oddechem Cheyne'a-Stoke$a zachowuje się odwrotnie do wahań PaC0₂: największe wartości są na początku fazy bezdechu, a najniższe w środkowym okresie fazy hiperwentylacji. Różnice między najwyższą a najniższą wartością PaC0₂ (przy utrzymującej się stałej tendencji do hipokapni) mogą wynosić nawet 14 mmHg, a między najwyższą i najniższą wartością Sa0₂ - około 18%.

Występowanie. Oddech Cheyne'a-Stokesa występuje często u chorych z zaawansowaną zastoinową niewydolnością serca, ponieważ przepływ krwi z serca do chemo-receptorów i OUN jest u nich wolniejszy niż krążenie w płucach. Ten typ oddychania spotyka się także w schorzeniach OUN (zmiany destrukcyjne w moście, rozlane uszkodzenie półkul mózgu lub międzymózgowia), rzadziej u niemowląt oraz u zdrowych osób przebywających na dużych wysokościach. Pojawia się także po lekach działających depresyjnie na ośrodek oddechowy (np. morfina), w przypadkach ciasnoty wewnątrz czaszkowej, w mocznicy i w śpiączce.

o Oddech Kussmaula

Opisano go po raz pierwszy w 1874 r. Polega na zwiększeniu zarówno częstości, jak i objętości oddechowej, a więc na stałej hiperwentylacji. Jest to mechanizm kompensacyjny i ma przeciwdziałać spadkowi pH krwi tętniczej w mechanizmie usuwania C0₂ (zasadowica oddechowa). Oddech Kussmaula pojawia się u chorych z ciężką kwasicą metaboliczną, np. w śpiączce cukrzycowej, ketokwasicy alkoholowej, zaawansowanej niewydolności nerek.

0    Oddech Biota

Charakteryzuje się występowaniem 4-5 krótkich, szybkich oddechów z następującymi po nich kilku-, kilkunastosekundowymi bezdechami. Oddech Biota różni się tym od oddechu Cheyne’a-Stokesa, że zaczyna się i kończy nagle

1    nie cechuje się okresowością. Występuje w uszkodzeniu OUN, np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, urazie rdzenia przedłużonego i w okresie przedagonalnym.

Rycina 1 przedstawia graficzną charaktrystykę oddechu Cheyne'a-Stokesa, Kussmaula i Biota.

KASZEL • Definicja

Kaszel to złożony odruch obronny polegający na gwałtownym wydechu, który poprzedza gwałtowny wdech i krótkotrwałe zamknięcie głośni.

¹ liii_Uli_Uli

Rycina. 1. Graficzna charakterystyka oddechu: a) Cheyne'a-Stoke-sa, b) Biota i c) Kussmaula

•    Rola odruchu kaszlowego

Celem kaszlu jest oczyszczenie dróg oddechowych ze zbyt dużej ilości gromadzącego się śluzu, zainhalowanego materiału lub materiału patologicznego (np. ropy, krwi, płynu obrzękowego). Dla zachowania efektywności kaszlu niezbędne są prawidłowy odruch kaszlowy i sprawna mechanika kaszlu, a także prawidłowe interakcje między śluzem a przepływającym przez drogi oddechowe powietrzem.

•    Mechanizm odruchu kaszlowego

W generowaniu odruchu kaszlowego uczestniczą szybko adaptujące się receptory w błonie śluzowej tchawicy, w okolicy ostróg podziałowych dużych oskrzeli oraz w drobnych oskrzelach, gdzie są mniej liczne (receptory kaszlu nie występują w odcinkach poza oskrzeliJcami końcowymi). W gardle znajdują są receptory kaszlu wrażliwe na bodźce chemiczne i mechaniczne. Receptory kaszlu wrażliwe na bodźce mechaniczne prawdopodobnie obecne są także w zatokach przynosowych, w kanale słuchowym zewnętrznym, w bębenku, przeponie, opłucnej, osierdziu, a nawet w żołądku.

Wśród dróg nerwowych doprowadzających istotną rolę odrywają szybko przewodzące włókna mielinowe i bezmie-linowe włókna C nerwu błędnego (z drzewa oskrzelowego i opłucnej): gałęzi usznej, gardłowej, nerwu krtaniowego górnego, gałęzi żołądkowych, przełykowych i sercowych. Obserwacje kliniczne sugerują, że w przewodzeniu impulsów z gardła, nosa i zatok przynosowych biorą też udział nerwy językowo-gardłowy, trójdzielny i przeponowy.

Po podrażnieniu receptorów kaszlu impulsy przewodzone są do okolicy jądra pasma samotnego (tractus solitarius) w pniu mózgu. Po skoordynowaniu w rdzeniu przedłużonym impulsy wysyłane są z brzusznego jądra zadwuznacz-nego drogami odśrodkowymi. Drogi te to motoneurony mięśni wdechowych i wydechowych, nerwy krtani i drzewa oskrzelowego, nerw przeponowy, motoneurony rdzeniowe, wsteczne krtaniowe gałęzie nerwu błędnego. Nerw błędny zaopatruje także ruchowo drzewo oskrzelowe, przypuszczalnie wspomagając odruch kaszlowy - zwężenie oskrzeli zwiększa prędkość wypływu powietrza.

MECHANIKA KASZLU

Kaszel zaczyna się od szybkiego wdechu (od 50% objętości oddechowej do 50% pojemności życiowej), po którym następuje zamknięcie- głośni, a następnie aktywacja mięśni wydechowych klatki piersiowej i mięśni brzucha powodujące wzrost ciśnienia intratorakalnego do 100-200 mmHg. W tym momencie następuje wydech, początkowo przy zamkniętej głośni (0,2 s). Po otwarciu głośni dzięki wysokiemu ciśnieniu intratorakalnemu generowany jest szybki przepływ w drogach oddechowych i zwężenie centralnych dróg oddechowych. Powstaje dwufazowy, turbulentny podmuch powietrza. Pierwsza faza podmuchu to przepływ przejściowy (11 i/s) trwający 30-50 ms. Faza druga trwa dłużej (200-500 ms) i charakteryzuje się wolniejszym przepływem powietrza (3-4 |/s), zmniejszającym się wraz z objętością płuc. Dynamiczny ucisk dróg oddechowych w wydechowej fazie kaszlu zwiększa jego efektywność (prędkość przepływu powietrza wzrasta blisko 5-krotnie, energia kinetyczna zaś prawie 25-krotnie).

•    Obraz kliniczny USTALENIE CHARAKTERU KASZLU

Pierwszym zasadniczym krokiem diagnostycznym istotnym dla ustalenia przyczyny kaszlu jest określenie czasu trwania kaszlu. Wyróżniamy kaszel ostry, trwający do 3 tygodni, podostry (3-8 tygodni) i przewlekły (>8 tygodni).