WP 1410091

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

DARIUSZ ZIORA

WSTĘP

Ocena pacjenta z chorobą płuc powinna uwzględniać dane z precyzyjnie zebranego wywiadu chorobowego i wnikliwego badania przedmiotowego. Z nich wynika często potrzeba dalszych badań, np. spirometrycznych, gazometrycz-nych, tomografii komputerowej, bronchofiberoskopu lub biopsji wideotorakoskopowej płuc

Na podstawie wywiadu najczęściej można rozpoznać płucną przyczynę duszności, kaszlu, krwioplucia i świszczącego oddechu. Ważne, by ustalić dolegliwości zasadnicze oraz towarzyszące objawy ogólne (gorączka, utrata wagi, brak apetytu, potliwość). Bardzo istotne są dane dotyczące czynników zawodowych i środowiskowych, palenia tytoniu, odbytych podróży, a także styczności z chorymi Ocena stanu ogólnego, oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersiowej, jak również zwrócenie uwagi na pozapłucne objawy skórne, oczne i symptomy ze strony układu ruchu są niezbędnymi elementami badania przedmiotowego u chorego na schorzenia układu oddechowego.

NAJCZĘSTSZE DOLEGLIWOŚCI

DUSZNOŚĆ

•    Definicja

Duszność to termin charakteryzujący subiektywne dolegliwości i dyskomfort oddychania. Ten dyskomfort obejmuje różne doznania i odczucia, mogące różnić się charakterem i intensywnością.

Duszność towarzyszy wielu chorobom płuc, serca, gruczołów wydzielania wewnętrznego, zaburzeniom neurolo-giczno-mięśniowym, psychogennym, upośledzeniu drożności górnych dróg oddechowych. Nasila się w miarę postępu tych chorób i ogranicza zdolność wysiłkową.

Czasami, zwłaszcza u starszych osób, mogą współistnieć dwie lub więcej przyczyny duszności, np. zaawansowanej POChP może towarzyszyć niewydolność serca, nerek, niedokrwistość Duszności (subiektywnego odczucia) absolutnie nie należy utożsamiać z niewydolnością oddechową, którą charakteryzuje nadmierne obniżenie we krwi ciśnienia parcjalnego tlenu (Pa0₂) lub podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCOJ.

•    Deskryptory duszności

Opisując duszność, chorzy używają kilku, a nawet kilkunastu określeń, czyli tzw. deskryptoiów duszności, np: trudności z nabraniem i wciągnięciem powietrza do płuc, uczucie głodu powietrza, uczucie zatrzymania oddychania, łaknienie powietrza, konieczność szybkiego oddychania, uczude zwiększonego oddychania, trudności w wydychaniu powietrza z płuc, konieczność koncentracji w czasie oddychania, uczude duszenia się, wrażenie aężkośd oddychania, potrzeba zwiększonego wysiłku oddechowego lub też doznanie dar snoty w Idatce piersiowej czy w końcu płytki oddech.

•    Patofizjologia duszności

Pomimo intensywnych badań nie udało się przedstawić niebudzącego wątpliwości, pełnego i jedynego mechanizmu powstawania dusznośd.

RECEPTORY CZUCIOWE

Uważa się, że uczude duszności powstaje po aktywacji i pobudzeniu wielu receptorów czudowych ściany klatki piersiowej, płucnych zakończeń nerwu błędnego i receptorów drażnienia (irritant receptors), receptorów mięśni oddechowych czy chemoreceptorów. Informacje z receptorów zaangażowanych w proces oddychania są przekazywane do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego, gdzie następuje ich analiza i integracja z bodźcami poznawczymi, behawioralnymi, środowiskowymi. Tak kształtuje się ostateczny charakter i stopień ekspresji duszności oraz mechaniczna odpowiedź układu oddechowego.

MECHANIZMY ROZWOJU DUSZNOŚCI

Współczesne koncepcje powstawania dusznośd zakładają

dwa zasadnicze mechanizmy:

•    mechanizm ośrodkowy, tj. zwiększenie napędu oddechowego

■ zaburzenie relacji między napędem i wysiłkiem mięśniowym a wieloma bodźcami płynącymi z aktywowanych mechanoreceptorów obwodowych (czyli tzw. rozkojarze-nie neuromechaniczne).

Rozkojarzenie neuromechaniczne występuje wówczas, gdy wysiłek oddechowy jest nieproporcjonalnie duży w stosunku do efektów, np. przyrostu wentylacji minutowej czy zwiększenia objętośd oddechowej. To zjawisko powoduje stres, uczude trudnośd w oddychaniu i niesatyfakcjonują-cego wysiłku wdechowego.

o Mechanizmy duszności w różnych chorobach Chorzy z różnymi przyczynami dusznośd (np. z astmą oskrzelową, przewlekłą niewydolnością serca, POChP, chorobami śródmiąższowymi płuc, pierwotnym nadciśnieniem lub zato-rowością płucną) poza pewnymi podobnymi sformułowaniami ogólnymi używają nieco odmiennych określeń dusznośd. Sugeruje to udział różnych patomechanizmów w powstawaniu uczucia dusznośd w poszczególnych chorobach.

Choroba śródmiąższowa płuc. Pacjenci z chorobą śródmiąższową opisują duszność najczęściej jako niesa-tysfakcjonujący wysiłek wdechowy, trudności w nabraniu powietrza do płuc czy też jako szybkie i płytkie oddychanie. W patomechanizmie duszności u tych chorych istotne wydają się zaburzenia wymiany gazowej, hipok-semia wysiłkowa, upośledzona funkcja mięśni oddechowych oraz aktywacja wewnątrzpłucnych zakończeń nerwu błędnego.

Astma. Chorzy na astmę zwracają uwagę na uczude da snoty lub śdskania w klatce piersiowej, wywołane ograniczę niem przepływu powietrza w drogach oddechowych. Nasilę nie dusznośd nie koreluje jednak śdśle ze stopniem obturacjs

2