27247 skanowanie0043 (11)

| Duszność

ks)ę i btperluipiiię, jak i przez zmianę emocjonalnej odpowiedzi na duszność. Pomagają w wyciszeniu objawów, jednali nie znoszą lęku przed uduszeniem i nie mogą zastąpić dobrego komunikowania się z chorym.

I" Ambulatoryjnie najczęściej stosuje się loraze-pam podawany doustnie, regularnie Ulub) toż tylko w razie nasilenia duszności (od dawki 0,5 mg). W moklórych ośrodkach chętniej stosuje się diazepem w jednej dawce na noc, doustnie. Należy jednak pamiętać o jego długim działaniu i ryzyku kumulacji leku.

> W ciężkiej duszności połączonej z lękiem głównie w ostatnich dniach żyda najczęściej stosuje się midazolain podskórnie, np. 2,5 mg, czasem do 5 mg (z możliwością powtórzenia dawki po 30 min).

■Jeśli stosowany jest wlew ciągły podskórny, mi-dazolam może być dodany np. do morfiny w jednej strzykawce w pompie (od niewielkiej dawki, nawet od 5 mg/d). Ze względu na synergizm

działania opioidćw i beuzodiazepiu skuteczne    \

dawki midazolaiuu są mniejsze niż u osób nie-przyjmująoydi opioidów. Jeżeli stosuje się benzo-diazepiny pozniHitowo, a szczególnie dożylnie, należy pamiętać n możliwości depresji oddechowej, dlatego należy zapewnić dostępność flumazenilu.

Jeżeli niemożliwe jest stosowanie midazolamu, można zalecić «• sytuacjach zaostrzenia duszności z lękiem Iorazepam doustnie.

Tabela 3.3. Zasady stosowania benzodlazepin w dns?noki połączonej Z lękiem"

Sytuacja kliniczna	Przykładowy lek i propozycja dawkowania'*
’ Chory leczony ambulatoryjnie, z napadami duszności połączonej a lękiem	• Iorazepam ed 0.5 mg*“ po.
- Chory przyjmujący leki p.o„ np. morfinę, z powodu stałej duszności z utrzymującym się lękiem	* Iorazepam (od dawki pojedynczej 03 mg**' po.) regularnie KJufa) w razie duszności z lękiem (zazwyczaj 1-4 mg dziennie)
■ Chory w okresie terminalnym z narastającą dusznością spoczynkową 1 lękiem, ii którego zastosowano morfinę s.c. we wlewie ciągłym	• Midazolain we wlewie ciągłym podskórnym od niskich dawek. np. 5 mg/d ^1(można mieszać z morfiną w Jednej strzykawce)
• Chory z nagłym nasileniem duszności i lęku w okrasie terminalnym	Interwencyjnie**”: •    Midazolain l.lr.wdawce od 0.5 mg powoli, jeśli trzeba kolejna po 15 min: lub s.c. 2,5 mg (czasem do 5 mg} •    Następczy (jeśli trzeba) wlew ciągły s.c. (np. od 5-10 mg/d. odpowiednio ■ miareczkowany)
Nie ma szlywitjich s* Imnatów dawłcowanhc Jest ono indywidualne 1 wymaga dokładnego monitorowani*.

Rozważyć obuto* dawkowania o pncjticów itarsiych. wyniszczonych. osłabionych lub ze współistniejącymi ciężkimi chorobami płuc (POCW).

Niektórzy u pacjentów z POChP zalecają miareczkowanie dawki ratujące] nawet od 0.55 mg.

bardzo imlywlduakw reakcje - tr. podawać bardzo powoH I ostrożnie: zaproponowano jedynie jeden z licznych schematów postępowania: packncl starsi I inni wymietdenl wyże) (w pkt") oraz leczeni opipldamiśą batdaej wrażliwi na mWazolam, szczególnie podany i,v. lub s.c,

Wybrane zespoły związane z dusznością

Zespól żyły głównej górnej

Zespól żyiy głównej górnej prawie zawsze jest konsekwencją choroby nowotworowej i wynika z ucisku na dorzecze żyiy głównej górnej przez guz pierwotny iub powiększone węzły chłonne śródpier-sia, rzadziej spowodowany jest zakrzepicą wewnątrznaczyniową, Bardzo rzadko pojawia się z przyczyn nienowotworowych (tętniaki aorty lub zakrzepica żylna związana z wkłuciem żyinyra centralnym). Główne objawy kliniczne to kaszel, duszność, bóle głowy, zawroty głowy, obrzęk twarzy i kończyn górnych. W badaniu przedmiotowym stwierdza się często oKrzęk śińiczy głowy, szył, przekrwienie spojówek. Jeżeli zespół rozwija się powoli, może być widoczne krążenie oboczne przez żyły powierzchowne, (lśnienie w żyle szyjnej jest podwyższone i niekiedy można stwierdzić rozwijający się stridor iCub) objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowegC- U większości chorych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne są zmiany o charakterze poszerzenia śródpiersia, masy guza umiejscowionego przytchawiczo lub we wnęce, lub w przednim śródpiersiu. W przypadku nagiego rozwoju zespołu z objawami obrzęku mózgu hib ucisku na drogi oddechowe czy świstu krtaniowego, leczenie włącza się natychmiast, nawet bez weryfikacji histopatologicznej. Podaje się kortykoste-roidy pozajelitowo (np. deksametazon dożylnie 16 mg bolus, następnie stopniowo obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwej, ale najczęściej z koniecznością jej podawania aż do ujawnienia się efektów np. radioterapii, czyli mniej więcej przez 2-3 tygodnie). Wymagana jest bardzo pilna konsultacja onkologiczna w celu kwalifikacji do radioterapii ze wskazań nagłych, ewentualnie chemioterapii w guzach chemiowrażliwych oraz rozważenia założenia stentów naczyniowych. W razie współistnienia zakrzepicy w zespole żyiy głównej górnej, należy rozważyć wskazania do leczenia tromboli-tycznego lub przeciwzakrzepowego.

• Lymphangitis carcinomatosa

Zespó! ten wynika z rozsiewu i zajęcia przez komórki nowotworowe naczyń limfalycznych tkanki płucnej. Najczęściej przejawia się jako narastająca