43595 IMGi90 (4)

.wiadnkfbjp^y' podał następująco dane osobowo

ntę I nazwisko    faktyiMtir    SftĄy/łt/wyt&t

iek _G0 data urodzenia MW miojsce uroc

- W

unię

wiek

zajęcie

urodzenia

a    ! **•*    • . <■ . ZA Au /\A I ►

|p 1i«fcr. _o i - J SI$E 'ffc aj» 3& .__L-——1    1

zamieszkana)

isL-5lLJi

ni|iiM

r-—»»»—    nu

adres dla doręczać w kraju*

adresat dla doręczeń w kraju*    , _tUM.

karalność za fałszywe zeznanio lub oskarżenie A^- Oi jWL& oU{l£p*(l    - ^f^oii^CĆA O^H

stosunek “ ----“^ *» *** OOf    M -

Treść

poi

_W</Ł0_;

as

nek świacha t-e^go* do slron Ql) CM

oŁJpifpfsĄ w Ma-; WJL 'ri^TTK to. /wo«l| ^^rw    c *?A^L, Ki

"•■^ ''^f

^Dod^⁾-

n3

r/fXGi

ŁS,    d L

OWllO, Iaa.<)Hy

ja&opM__J,a3.yj

HA- li/£ JMM AuL\/vi AmaIa A V)jłvtv«4

ⁱbtk)4

i§M0

iscs WlSwMBi

itó, |Crt^Jl.»»JL.. ł»i>afA

ftrtyyw), Cfc^lV\ł2 OliriA«—

UH MB;

m

■U£pfil

teiou

fff*- &-Jp|kQ&

l\ )p\łMX •    ^

w -V

Ki..........B

ł»

lvl

M—]jmi i ~^Aolm

~. JSpapofc