47723 IMG„25

^)ZU^S

^Bqzoi^

eqzoi^

UBl»5

^ZS3l%

³*%)

S3Jpy

Dsfoiy^

°Ml T&

osfaiiAi

i bjbq

ZSepOl

BUOIUII

W®K

i*i

,fap°«I

€

^nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:*

Barwi.

[saov/i, który nie mógÅ‚ lub nie chciaÅ‚ pokwitować odbioru przesyÅ‚ki, f ie uprawnionej do odbioru przesyÅ‚ki, niemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub swi\ którzy podejmÄ… siÄ™ oddać przesyÅ‚kÄ™ adresatowi,

Słonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego*,

rej Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

ne tarującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

{imiÄ™ (nazwisko innego odbiorcy ntz adresat)

* nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*

®ce pocztowej. tace Policji**....

*3* administracji samorz^doW*j^zcMbla podstawowego.

1 § ^5

*> ' ?

od®"

L.*3

iii

LtfO^

'fi umieszczono zawiadorÅ„Å‚efWyajfrzynce do dorÄ™czania korespondencji - na drzwiach - lub innym widocznym ©idjsc *"* dorÄ™czono, gdyż:

** Wmówił przyjęcia*

'^“'Wyczyn*...............J

sE*

^we<arrjpa

^**^S5*^an*» odbioru w postępowaniu kjmym.

(Data i podpis doręczające

y0$