59027 skanuj0024

68 PEDIATRIA

kowego układu nerwowego. Również odwodnienie, intensywny wysiłek czy stany emocjonalne mogą spowodować chwilową jej zwyżkę.

Gorączka może być zjawiskiem epizodycznym lub utrzymującym się dłużej i wiąże się z charakterystyką procesu chorobowego. Stąd pomocną diagnostycznie jest znajomość krzywych gorączkowych, tj. ciepłoty ciała rejestrowanej graficznie w ciągu choroby. Rozróżnia się najczęściej następujące typy gorączki:

© Dwugarbna (odpowiadająca klasycznej infekcji wirusowej, tj. pierwszej i drugiej wiremii).

® Stała (ciągła), utrzymująca się równomiernie przez kilka dni powyżej 38°C (wahania dzienne nie przekraczają ł°C).

€) Okresowa (naprzemienne okresy gorączki i prawidłowej ciepłoty ciała).

© Zwalniająca (w której wahania dzienne przekraczają 1°C); odmianą tego typu gorączki są: gorączka septyczna lub hektyczna (wysoka ciepłota ciała utrzymująca się przez kilka godzin, a następnie spadająca do normalnej lub poniżej normy, bez obfitych potów).

© Przejściowa — odpowiadająca określonym chorobom (zimnicy, durowi, ziarnicy złośliwej itp.).

© Inne typy gorączki: przerywana, powrotna, nieregularna.

Chwiejność regulacji ciepłoty ciała jest znacznie większa u dzieci niż u dorosłych; zjawisko to powoduje doskonalenie mechanizmów termoregu-lacyjnych. Dlatego też dzieci łatwiej znoszą wyższą ciepłotę, która narasta szybciej niż u dorosłych. Narastanie ciepłoty nie powoduje zazwyczaj dreszczy, może natomiast wyzwolić drgawki. U dzieci lepsze jest też samopoczucie w fazie spadkowej (w porównaniu z dorosłymi).

Inne cechy badanego dziecka

Postawa ciała. O nieprawidłowościach budowy ciała decydują zniekształcenia i asymetria w zakresie głowy, szyi, tułowia i kończyn. Prawidłowa postawa ciała zmienia się z wiekiem i można ją oceniać wtedy, gdy dziecko jest w stanie samodzielnie stać i chodzić.

Noworodek — niemowlę. W życiu wewnątrzmaci-cznym i krótko po urodzeniu kręgosłup dziecka wykazuje jedno uwypuklenie grzbietowe = kifozę. W momencie rozpoczęcia chodzenia wytwarza się druga krzywizna kręgosłupa = lordoza lędźwiowa, często nadmiernie zaznaczona, co nadaje dzieciom w 1.-3. rż. charakterystyczną sylwetkę. U dziecka w pierwszych 2 latach życia występuje także fizjologiczne płaskostopie, wynikające z małego wysklepienia stopy i obfitego nagromadzenia tkanki tłuszczowej. Częstym zjawiskiem w tym okresie jest również koślawość kolan (odległości między kostkami przyśrodkowymi kończyn dolnych mogą sięgać do 5 cm). Cecha ta nadaje dzieciom w tym wieku charakterystyczną postawę.

Dziecko starsze. Typową wyprostowaną postawę przybiera człowiek w okresie młodzieżowym. Do określenia takiej postawy należy oglądać dziecko wyprostowane: z przodu, z tyłu, z boku — w tzw. pozycji dowolnej z równomiernie obciążonymi stopami. Zwraca się uwagę na ustawienie barków, łopatek, bioder, krzywizny kręgosłupa, stopień uwypuklenia brzucha oraz ustawienie kończyn dolnych .

Do najczęstszych wad postawy w wieku rozwojowym należą: skrzywienie kręgosłupa, płaskostopie, asymetryczne ustawienie barków i łopatek „okrągłe plecy”, „koślawość kolan i stóp”.

Badanie postawy dziecka starszego i stwierdzenie ewentualnych zaburzeń wymaga ustawienia dziecka na twardym podłożu.

Rozwój mowy. W prawidłowości rozwoju dziecka mieści się także ocena rozwoju mowy. Należy zapamiętać, że:

© 3-miesięczne dziecko „gaworzy” wydając odgłosy, np. guu, kuu.

® 6-7-miesięczne wymawia pierwsze sylaby, np. ma ma, da da.

® Roczne dziecko wymawia kilka słów.

® Dziecko dwuletnie wymawia kilka prostych zdań.

# U dzieci z uszkodzeniem o.u.n. (np. mózgowym porażeniem dziecięcym) i w innych schorzeniach występują opóźnienia w rozwoju mowy, a czasem objawy dyzartrii.

Badanie głowy

We wczesnym okresie życia badanie głowy przeprowadza się pod kątem prawidłowości lub zaburzeń rozwoju fizycznego dziecka (harmonia rozwoju dziecka). Kształt i wielkość głowy odzwierciedlają bowiem pośrednio rozwój ośrodkowego układu nerwowego, zarówno w sensie anatomicznym, jak i czynnościowym.

Oglądanie

Należy ocenić wielkość głowy uwzględniając wiek badanego dziecka; proporcjonalność w stosunku do pozostałych części ciała oraz wygląd (część twarzową, część kostną i powłoki).

Do charakterystycznych cech niemowlęcia i małego dziecka należą: duża głowa z małą twarzą, długi tułów, krótkie kończyny. Ocenia się, że wysokość głowy u niemowlęcia wynosi około V₄ długości ciała, a u dorosłego V_& całego wzrostu.

Duże sklepienie czaszki pozostaje w związku z dużym mózgiem noworodka i małego dziecka.

t

(

• i

i

y-

i

•

• i

. V*

y i i

Waga mózgu noworodka wynosi około V₉ masy ciała, a człowieka dorosłego około kio- Twarz niemowlęcia jest mała i szeroka — będąc wynikiem nie tylko silnie rozwiniętego sklepienia czaszki, ale także słabego rozwoju szczęki i nosa. Szczęki zmieniają się już przy pojawieniu się uzębienia mlecznego, a doskonalą się pod względem kształtu w jeszcze większym stopniu po zmianie uzębienia mlecznego na stałe. W patologicznym rozumowaniu należy odróżnić dwa pojęcia: małogłowie (microce-phalia) i dużą głowę {macrocephalia).

Wielkość głowy ocenia się przez właściwe jej pomiary. Donoszony noworodek wykazuje różnicę obwodu głowy do klatki piersiowej około 2 cm na korzyść głowy; u wcześniaków różnica ta jest jeszcze większa.

Duża głowa {macrocephalia) — przyczyny:

© Wrodzone anomalie: niedorozwój ośrodkowego układu nerwowego, niedorozwój półkul mózgowych, spina biffida.

® Zmiany pozapalne (wodogłowie).

© Zmiany pourazowe (krwotok).

© Nowotwory.

© Zapalenia.

Wysięk podtwardówkowy — pierwotne powikłania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może spowodować także powiększenie obwodu głowy. Ponadto dużą głowę mają wcześniaki, dzieci z osteo-genesis imperfecta, z chondrodystrofią, gargoiliz-mem.

Mała głowa {microcephalia) występuje jako przejaw dysgenezji lub hipoplazji ośrodkowego układu nerwowego; są to zaburzenia pierwotne wzrostu i rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (brak bodźców stymulujących).

Pierwotna mikrocefalia może być także wynikiem dziedziczenia o charakterze recesywnym; wtórna mikrocefalia jest zazwyczaj wynikiem przebytego urazu lub chorób ośrodkowego układu nerwowego (toksoplazmoza, cytomegalia i inne).-

Spłaszczenie potylicy dotyczy niemowląt, które stale przebywają w pozycji leżącej. Obecność tego objawu w II półroczu życia dowodzi, że dziecko nie podnosi się często, co może być wyrazem opóźnionego rozwoju psychoruchowego, rzadziej krzywicy.

Torticollis to skojarzona asymetria, twarzy i szyi wynikająca najczęściej z urazu mięśnia mostko-wo-obojczykowo-sutkowego (wylew). W szczególnych przypadkach anomalia ta może być dowodem istnienia zespołu Sandifera (triada objawów: torticollis, wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy, zapalenie błony śluzowej przełyku).

Badanie palpacyjne

Ognisko rozmiękania potylicy (craniotabes) należy badać wzdłuż linii szwów (kość potyliczna, kość ciemieniowa). Jako fizjologiczny objaw ten może się utrzymywać u niemowląt poniżej 3. mż.; w krzywicy występuje zawsze po 4. mż.

Badanie ciemiączka — ciemienia przedniego (wielkiego). Ocenia się wielkość oraz stosunek do powierzchni kości czaszki. Ciemiączko przednie (wielkie) zazwyczaj ma kształt rombu i średnie wymiary 2,5-4 cm. Bezpośrednio po porodzie kości na siebie zachodzące mogą dawać zmniejszony wymiar ciemiączka; kilka dni później zazwyczaj przyjmuje ono normalne wymiary. Prawidłowe zamknięcie (zarośnięcie) ciemiączka powinno nastąpić między 12.-24. mż.

Wczesne zarośnięcie ciemiączka przedniego nie musi dawać żadnych objawów, jeśli wzrost głowy postępuje normalnie. U wcześniaków i u innych dzieci z zaburzeniami kostnienia na podłożu błoniastym (kości czaszki) ciemiączko duże może być długo nie zarośnięte, a szew strzałkowy sięgać aż do nasady nosa.

Powierzchnia ciemiączka jest lekko zapadnięta (normalna) u dzieci zdrowych w pozycji siedzącej, w stanach chorobowych może przemawiać za odwodnieniem. Tętniące ciemiączko to bardzo ważny objaw patologiczny, zwłaszcza gdy są jeszcze inne cechy choroby (gorączka, wymioty).

U zdrowego dziecka ciemiączko może napinać się lub uwypuklać podczas krzyku (w okresie późniejszym objaw ten ustaje całkowicie). Przy obserwacji tego objawu ważny jest także wiek dziecka (dzień życia). Bezpośrednio po urodzeniu napięte ciemiączko może wskazywać np. na krwawienie we-wnątrzczaszkowe.

W okresie późniejszym (3.-4. dzień) może to być objaw świadczący o zapaleniu opon mózgowo--rdzeniowych. Przy tętnieniu ciemiączka należy zawsze wykluczyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. (o^aĄ p&ŁiaJuM-

Głowa kwadratowa: cztery uwypuklone kości przedzielone wyraźnie zaznaczonymi bruzdami wzdłuż szwu czołowego i wieńcowego — głowa pośladkowa (caput natiforme). Podobnie głowa z wysuniętymi guzami czołowymi i potylicznymi oraz dużym nie zarośniętym ciemiączkiem może wystąpić w: kile wrodzonej oraz czynnej krzywicy po pierwszym roku życia. Ocena fizykalna powłok głowy obejmuje także ocenę przydatków (części owłosionej głowy, brwi, rzęs).

Badanie twarzy: nosa, jamy ustnej i gardła Przygotowanie do badania

Badanie to zazwyczaj wywołuje uczucie łęku u dziecka, nie jest łatwe technicznie (wymaga pomocy osoby drugiej, określonego instrumentarium), jest nieprzyjemne; z tego też powodu winno być od-