26144 skanuj0023

66 PEDIATRIA

dlowy chód stwierdza się w schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego (pochodzenia móżdżkowego, pozapiramidowego): w uszkodzeniu neuronu ośrodkowego (mózgowe porażenie dziecięce) lub obwodowego (porażenia, niedowłady), w schorzeniach mięśniowych (pierwotne) oraz w chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych układu kostno-stawowego.

Odżywienie

Należy zróżnicować przede wszystkim ostry stan niedożywienia (utrata wody, elektrolitów, zmiana napięcia skóry i tkanki podskórnej — cechy odwodnienia) z przewlekłym, które cechują: niedobór masy ciała, wystające kości, obwisły brzuch, zapadnięte policzki, zaznaczone poduszeczki Bichata, zaniki mięśniowe, obniżone napięcie mięśniowe oraz słaba reakcja na bodźce zewnętrzne.

Nadmiar wagi jest przeciwieństwem niedożywienia; ta patologia występuje rzadziej u dzieci.

Zapach

Niektóre dzieci cechuje swoisty zapach, odmienny od zdrowego dziecka, które jest bezwonne przy zachowaniu zasad właściwej pielęgnacji i higieny. Do stanów patologicznych zalicza się:

•    Dziecko wymiotujące — pachnie wymiocinami.

® Dziecko odżywiane mieszankami hipoalergi-cznymi (np. Nutramigenem) — pachnie tą mieszanką.

•    Dziecko odwodnione, z towarzyszącą kwasicą metaboliczną — wyczuwalny z ust, charakterystyczny zapach acetonu.

•    Dziecko oddające kwaśne, fermentacyjne stolce — zaburzenia trawienia.

•    Dzieci z zaburzeniami metabolicznymi (np. fenyloketonuria — mysi zapach, kwasica izowale-rianowa — zapach spoconych stóp).

•    Swoisty zapach cechuje dzieci brudne — gorączkujące, niekąpane, nacierane cebulą, czosnkiem lub łojem (próby swoistego działania przeciwgorączkowego w pojęciu potocznym).

Inne cechy stwierdzane na podstawie oglądania dziecka

Wygląd i stan skóry — ocena cech skóry ma ważne znaczenie rozpoznawcze. W ocenie uwzględnia się jej zabarwienie, ukrwienie, napięcie, stan owłosienia.

Charakter głosu

Zwraca się uwagę, czy dziecko w ogóle mówi (niemota, głuchota). U małych dzieci należy ocenić sposób mówienia — trudności w wypowiadaniu

słów, męczliwość podczas rozmowy, zmieniony charakter głosu (nosowy, ochrypły), mowa nosowa, skando ma. Swoistym zaburzeniem rozwoju mowy u dziecka jest jąkanie :ic lub zacinanie.

Donośny głos (płacz) świadczy, że dziecko odczuwa aktualnie ból, lub że jest mocno wystraszone (płacz, krzyk).

Slaby głos (kwilący u niemowlęcia) oznacza, że dziecko jest wyczerpane chorobą, bardzo osłabione, ciężko chore.

Gruby, ochrypły głos może wskazywać na tężycz-kę, niedomogę krtani lub tarczycy.

Ocena rozwoju fizycznego — pomiary

W tej części badania zawiera się ocena rozwoju somatycznego i pewnych wskaźników wydolności narządowej i układowej o charakterze skriningo-wym. Pomiary, które należy koniecznie wykonać na początku lub końcu badania fizykalnego dotyczą:

O Masy ciała (wagi).

© Długości (wzrostu); u dzieci poniżej 2. rż. badamy obowiązkowo obwody głowy i klatki piersiowej, rozmiar ciemiączka dużego, obwód brzucha.

© Ciepłoty ciała.

© Liczby oddechów.

© Czynności serca.

© Ciśnienia tętniczego.

® Innych, które wykonuje się w przypadkach szczególnych według wskazań, np. wysokość cie-mieniowo-siedzeniowa, szerokość miednicy czy pomiary długości odpowiednich odcinków kończyn itp.

Masa ciała

Dziecko powinno być systematycznie ważone:

© Raz w miesiącu w pierwszym półroczu życia.

© Co 3 miesiące w drugim półroczu.

•    Dwa razy w ciągu roku przez następne trzy lata.

© Raz w roku w okresie późniejszym.

Ocena jednorazowa i długofalowa tego parametru odnosi się do porównywania ze stosowną normą wiekową z uwzględnieniem płci. Szybki lub nieprawidłowy przyrost masy ciała zazwyczaj jest wynikiem retencji wody i elektrolitów (przewod-nienie), natomiast przewlekły stan stanowi skutek przekarmiania. Obydwa stany wymagają stosownej diagnostyki pediatrycznej. Używa się następujących określeń:

•    Dziecko eutroficzne = z masą ciała między 10. a 90. centylem dla wieku i płci.

© Dziecko hipotroficzne = z masą ciała poniżej 10. centyla.

•    Dziecko hipertroficzne = z masą ciała powyżej 90. centyla.

Długość ciała (wzrost)

Długość ciała mierzymy u dziecka, które nie osiągnęło pozycji stojącej. Jest to podstawowe badanie każdego dziecka, które wraz z pomiarem masy ciała charakteryzuje prawidłowości lub nieprawidłowości oraz tempo jego rozwoju fizycznego (porównujemy je do odpowiednich norm wiekowych — cen tyłowe karty rozwoju dziecka).

Niemowlę mierzymy centymetrem lub taśmą (deska pomiarowa), układając je w pozycji na plecach i dokonując pomiaru odległości między szczytem głowy a stopą. Starsze dziecko, które przyjmuje postawę stojącą, mierzymy przy użyciu wzro-stomierza. Warto także przy tym uwzględnić wzrost rodziców. Należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości (głównie niedobory wzrostu), a w przypadku towarzyszącej dysmorfii ważne jest porównanie wysokości ciemieniowo-siedzeniowej do długości całego ciała.

Fizjologiczne zaburzenie proporcji ciała występuje (przejściowo) tylko w okresie pokwitania. Zaburzenia te są typowe dla takich stanów patologicznych, jak np. dwarfism (choroba Morąuio), szkaradność (gargoilizm), progeria, wrodzona niedoczynność tarczycy i niektóre stany chondro-dystrofii. Rzadziej spotyka się nieprawidłowy duży wzrost, głównie na tle pierwotnej nadczynności przysadki. Jeśli patologia ta występuje w okresie niemowlęcym, to podejrzewać należy zespół Sotosa.

Pomiary obwodu głowy i klatki piersiowej wykonuje się centymetrem, jako rutynowe badanie u dzieci do 2. rż., bezpośrednio po wykonaniu pomiarów długości i wagi. Obwód głowy mierzy się przez największy wymiar (guzy czołowe, guzowatość potyliczna); obwód klatki piersiowej na wysokości brodawek sutkowych. Patrz rozdział 1.

Pomiary fałdu skórno-tłuszczowego. Pomiaru dokonuje się w trzech anatomicznych miejscach: na brzuchu, nad mięśniem trójgłowym oraz pod łopatką. Grubość tkanki podskórnej na brzuchu, bada się podchwytem, tj. ujęciem fałdu pomiędzy palec wskazujący i kciuk (u niemowlęcia wynosi on około 1-2 cm).

Te pomiary można również wykonać fałdomie-rzem, a centymetrem zmierzyć obwód ramienia. Uzyskane wartości odnosi się do stosownych norm. Patrz rozdział 1.

Częstość oddechu i charakterystyka oddychania

Oceny dokonuje się przez: oglądanie, badanie dotykiem lub osłuchiwania klatki piersiowej. U młodszych dzieci (okres niemowlęcy) miarodajnym badaniem jest ocena oddychania podczas snu dziecka. Wartości częstości oddychania w zależności od wieku podano w rozdziale Układ oddechowy (tab. 5.1).

Warto zapamiętać, że istotną informacją diagnostyczną jest przyspieszenie czynności oddechowej, która świadczyć może albo o niewydolności oddechowej, albo o infekcji układu oddechowego.

Pomiar tętna i ciśnienia — patrz rozdział Układ k ażenia.

fere peratura — pomiar i ocena zjawiska

Małym dzieciom mierzymy ciepłotę ciała w odbytnicy. Dobrze natłuszczony termometr wsuwamy do odbytnicy na głębokość 1—2 cm, w ułożeniu dziecka bocznym lub na plecach, trzymając go i zaciskając pośladki dziecka. Dla uzyskania pewnego pomiaru należy termometr rtęciowy trzymać przez trzy minuty. Wartości tego pomiaru są wyższe o 0,4-0,5°C od uzyskanych pod pachą lub w pachwinie. W tych miejscach dokonujemy klasycznie pomiarów ciepłoty ciała u dzieci starszych (po 5. rż.); pomiar trwa trzy minuty. Za prawidłową uważamy ciepłotę 36,7-37^uC. Wzrost o kilka kresek od tej wartości wymaga obserwacji i nie przesądza jednoznacznie o toczącym się procesie chorobowym (np. właściwości konstytucjonalne — należy wykonać pomiary kontrolne).

Badając temperaturę dokonujemy adnotacji o miejscu i godzinie pomiaru. Jednorazowy pomiar rozstrzyga jedynie o ustaleniu prawidłowej lub nieprawidłowej ciepłoty. Uwzględniając niewielkie wahania temperatury ciała u osób zdrowych (najniższa w godzinach porannych — najwyższa w godzinach popołudniowych), pomiaru dokonuje się dwukrotnie w ciągu dnia: między godziną 7.00 i 9.00 oraz między 16.00 i 18.00. Jeżeli stwierdzimy podwyższoną temperaturę w innych godzinach, to mierzymy ją co 4 -6 godzin w ciągu całej doby.

W niektórych przypadkach możemy dokonać jej pomiaru w jamie ustnej. Dotyczy to dzieci z chorobami odbytnicy i narządów moczowo-płciowych. W schorzeniach jamy brzusznej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej) wykorzystuje się pomiary ciepłoty ciała w rectum (pomiar głęboki) i w pachwinie (pomiar powierzchowny). Do diagnostyki różnicowej uwzględnia sie różnicę >0,5°C.

Przy pomiarze temperatury: automatycznym (a-paratami monitorującymi) lub specjalnie skonstruowanymi termometrami końcówkę termometru (czujniki) umieszcza się na zewnętrznych częściach ciała (brzuch, uda, ramię, czoło), pamiętając, że normy temperatury w określonych miejscach są następujące:

•    Powłoki brzuszne 36-36,5°C.

•    Stopa 35-35,5°C.

•    Pacha 36,5-37°C.

•    Odbyt 36,5-37,5°C.

Wzrost ciepłoty ciała u dzieci obserwuje się najczęściej w chorobach: infekcyjnych, nowotworowych, alergicznych, autoimmunologicznych, ośrod-

5*