78542 skanuj0008

Nr 2

Nowa klasyfikacja TNM dla raka

111

z ogólnie przyjętej klasyfikacji była amerykańska modyfikacja systemu TNM z 1962 r. i jej kolejne wersje, zaproponowane przez Połączony Komitet Amerykański do Oceny Zaawansowania Raka i Przedstawiania Wyników Końcowych (AJC — później AJCC) (2). W odniesieniu do poszczególnych lokalizacji topograficznych raka w górnym odcinku drogi oddechowej i pokarmowej różnice obu klasyfikacji były na tyle istotne, że uniemożliwiały swobodną wymianę informacji pomiędzy użytkownikami obu systemów, np. USA i Kanadą.

Po serii spotkań przedstawicieli UICC i AJCC w latach 1984-1986, mających doprowadzić do unifikacji obu systemów, opracowano ujednoliconą, wspólną klasyfikację TNM (5). Uznano, że podstawowymi jej zasadami winny być: słuszność naukowa, prostota i odtwarzalność, tzn. możliwość uzyskiwania dla podobnych przypadków choroby podobnych ocen TNM, w różnych ośrodkach i przez różnych badających. Świadomie zrezygnowano z uwzględnienia szeregu istotnych prognostycznie czynników anatomicznych, wychodząc z założenia, że tylko te cechy nowotworu mogą być brane pod uwagę przy klasyfikacji, co do których istnieć będzie wysoka zgodność oceny w opinii różnych badających. Dlatego też subiektywnie oceniane cechy, takie jak „głębokie naciekanie” guza, czy „unieruchomienie” węzłów chłonnych, zostały wyeliminowane z nowej klasyfikacji.

Nową klasyfikację TNM dla raka w górnym odcinku drogi oddechowej i pokarmowej uznano za obowiązującą zarówno dla UICC, jak i AJCC od 1987 r. (1). Nowa klasyfikacja odnosi się wyłącznie do przypadków raka płaskonabłon-kowego, wywodzącego się z błony śluzowej wyścielającej rejony anatomiczne wyróżnione w klasyfikacji, tzn. jamę ustną, krtań i zatokę szczękową. Zalecany schemat postępowania diagnostycznego, poprzedzającego ustalenie klasyfikacji TNM w tych rejonach, nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad.

W odróżnieniu od poprzednich założeń, według których oceny TNM dokonywano jedynie przed podjęciem pierwotnego leczenia, przyjęto obecnie możliwość klasyfikacji TNM na kolejnych etapach leczenia, czy w kolejnych stadiach zaawansowania choroby nowotworowej.

Klasyfikacja kliniczna (cTNM) dokonywana jest przed podjęciem pierwotnego leczenia. Ma ona pełne znaczenie tam, gdzie nowotwór jest dobrze dostępny dla oceny diagnostycznej. Klasyfikaqa cTNM, mimo iż w założeniu mniej dokładna od innych jej rodzajów, jest jedyną użyteczną klasyfikacją przy porównywaniu wyników chirurgicznych i niechirurgicznych metod leczenia tej samej grupy nowotworów.

Klasyfikacja patologiczna (pTNM) jest oparta na ocenie usuniętego preparatu operacyjnego, bądź ocenie sytuacji śródoperacyjnej w przypadku nieradykalnego zabiegu chirurgicznego.

Klasyfikacja kliniczna przed ponownym leczeniem (rTNM — retreatment staging) może być zastosowana tam, gdzie zawiodło pierwotne leczenie, a możliwa jest ocena aktualnego zasięgu choroby nowotworowej.

Klasyfikacja sekcyjna (aTNM) określa zasięg choroby nowotworowej ustalony w badaniu pośmiertnym.

Cechę T, dla wyróżnionych wyżej czterech rejonów anatomicznych — jamy ustnej, gardła, krtani i szczęki — przedstawiają tabele od I do IV.

Jama ustna (dla celów klasyfikacji TNM) obejmuje rejon anatomiczny ograniczony od przodu przez linię oddzielającą czerwień warg od skóry, a od tyłu przez finię biegnącą na granicy podniebienia twardego i miękkiego i linię wzdłuż brodawek okolonych na górnej powierzchni języka. Wspólnym mianem klasyfikacyjnym objęto zatem raka w obrębie wargi, błony śluzowej policzka, dziąsła, trójkąta zatrzonowcowego, podniebienia twardego, dna jamy ustnej, powierzchni dolnej języka i 2/3 przednich grzbietu języka (do linii brodawek okolonych).

Gardło podzielono na trzy okolice anatomiczne: część nosową, część ustną