80616 skanuj0011 (164)

nie może zostać ograniczone do jednorazowego podania dużej dawki chemiotcrapeu-tyku.

5.    Lek musi być podawany odpowiednią drogą. Samo podawanie ogólne, np. pozajelitowe, może być niewystarczające, niezbędny, a słabo przenikający do o.u.n. chemioterapeutyk musi być podany bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego. Chemioterapeutyk stosowany ogólnie nie może być stosowany miejscowo. Zasada ta jest niestety często, zwłaszcza w Polsce, łamana. Miejscowe używanie chemioterapeutyku stosowanego ogólnie nie tylko niepotrzebnie przyczynia się do rozwoju oporności, lecz także może wywoływać poważne objawy niepożądane (np. uszkodzenie szpiku po chloramfenikolu podawanym w kroplach do oczu).

6.    Stosowanie chemioterapeutyków w celach profilaktycznych jest dopuszczalne tylko w wyjątkowych przypadkach. Do takich należą:

a)    zapobieganie rozwojowi:

-    zapalenia opon mózgowych wywołanego dwoinką zapalenia opon (dzieci, w okresie wylęgania)

-    płonicy (dzieci)

-    gruźlicy (udowodniony kontakt z osobą prątkującą)

-    zimnicy (pobyt w obszarach z endemicznym występowaniem choroby);

b)    zapobieganie nawrotowi (wznowię):

-    choroby reumatycznej

-    przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek

-    gruźlicy (część długotrwałego leczenia);

c)    uniknięcie powikłań u chorych o znacznym zagrożeniu (np. profilaktyczne stosowanie u chorych poddawanych przeszczepom zastawek serca, profilaktyka w zabiegach chirurgicznych na narządach jamy brzusznej).

7.    Skojarzone podawanie chemioterapeutyków należy ograniczyć do wyjątkowych przypadków z przestrzeganiem poniższych zasad. Nie należy kojarzyć chemioterapeutyków: a) na które występuje oporność krzyżowa, b) o zbliżonych objawach toksycznych (działanie toksyczne na te same narządy), c) wykazujących antagonizm (np. antybiotyki (5-laktamowe i chemioterapeutyki bakteriostatyczne). Skojarzone chc-mioterapeutyki powinny działać synergicznie, tj. mieć ten sam typ działania (np. oba bakteriobójcze) lub ten sam skutek przy różnych typach działania (np. obydwa hamują syntezę DNA).

Skojarzone podawanie chemioterapeutyków stosuje się:

a)    w celu zapobieżenia rozwojowi oporności, zwłaszcza przy długotrwałym leczeniu (np. gruźlicy);

b)    w ciężkich zakażeniach trudno poddających się leczeniu (np. podostre zapalenie wsierdzia);

c)    w celu zmniejszenia dawki potencjalnie toksycznego chemioterapeutyku, niezbędnego w danej chorobie;

d)    w początkowym leczeniu groźnych dla życia zakażeń wywołanych nie znanym jeszcze drobnoustrojem, np. zapalenia mózgu i opon mózgowych;

e)    w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych mieszaną florą bakteryjną (np. zapalenie otrzewnej po zabiegu chirurgicznym);

f)    przy często zmieniającym się czynniku patogennym (np. zakażone oparzenia).

f Synergizm, brak wpływu lub też antagonizm pomiędzy dwoma chemioterapeulykami ! (antybiotykami) oceniany jest dwiema metodami. Pierwsza z nich polega na obliczeniu ' wartości tzw. wskaźnika FIC (FIC — fractional inhibitory concentration). Wskaźnik ten 1 stanowi sumę dwóch stosunków (ilorazów): wartości M1C dla pierwszego chcmioterapeu-| tyku oznaczonej w obecności drugiego do wartości MIC pierwszego związku oraz j wartości MIC dla drugiego chemioterapeutyku oznaczonej w obecności pierwszego do j wartości MIC drugiego związku. Przy dwóch antybiotykach oznaczonych jako ! A i B wskaźnik FIC oblicza się według wzoru:

MIC [A( + B)] MIC [B( + A)] MIC [A]    ⁺ MIC [B]

FIC =

gdzie: MIC [A( + B)] MIC [B( +A)] MIC [A]

MIC [B]

—    MIC dla chemioterapeutyku A oznaczone w obecności związku B MIC dla chemioterapeutyku B oznaczone w obecności związku A

—    MIC dla samego chemioterapeutyku A

MIC dla samego chemioterapeutyku B.    &

Jeśli wskaźnik FIC jest mniejszy niż 1, pomiędzy chemioterapeutykami występuje synergizm, jeśli równy jest 1 — brak oddziaływania i, konsekwentnie, jeśli jest większy od 1 — występuje antagonizm.

Druga metoda polega na porównaniu szybkości wystąpienia działania bakteriobójczego. Jeśli skojarzenie działa szybciej niż każdy z leków osobno, to występuje synergizm. Należy pamiętać, że synergizm występuje z reguły pomiędzy antybiotykami bakteriobójczymi z różnych grup.

8.    Chemioterapia i chemioprofilaktyka nie zastępują ogólnych metod higienicznych (dezynfekcja) lub chirurgicznych (ewakuacja ropni, usunięcie martwaków kostnych, kamieni nerkowych itp.) ani nie zwalniają z konieczności praktycznego przestrzegania higieny.

9.    Należy zwrócić baczną uwagę na choroby pojawiające się w trakcie chemioterapii i rozważyć, czy nie są one następstwem działań niepożądanych (toksycznych).

Do szkodliwych następstw, jakie niesie za sobą brak przestrzegania ogólnych zasad chemioterapii, należą:

1)    szybkie zwiększenie oporności pierwotnej i wtórnej;

2)    powstawanie uczuleń u chorych, uniemożliwiające dalsze stosowanie leku;

3)    groźne i niekiedy trudno poddające się leczeniu nadkażenia;

4)    maskowanie zakażeń niebezpiecznych dla chorego, a przez to utrudnienie ustalenia rozpoznania i stosowanie celowanej, wybiórczej chemioterapii;

5)    ryzyko uszkodzenia (nieodwracalnego) narządów lub tkanek wskutek toksycznego działania chemioterapeutyków.

128.1.2 |

Antybiotyki P-laktamowe

Antybiotyki P-laktamowe to najskuteczniejsza i najkorzystniejsza, z klinicznego punktu widzenia, grupa chemioterapeutyków przeciwbakteryjnych. Nazwa ta obejmuje penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy oraz monobaktamy, mające w swej cząsteczce pierścień yy p-laktamowy i charakteryzujące się identycznym mechanizmem działania bakteriobój- ( czego. Podstawowy mechanizm działania antybiotyków P-laktamowych ma polegać na hamowaniu syntezy ściany bakteryjnej, której podstawę szkieletu stanowi inuramina (peptydoglikan)_.J

Synteza muraminy przebiega wielostopniowo z dwóch aminocukrów (kwasu N-acetylomuraminowego i N-acetyloglukozaminy), a końcowy (karboksylowy) fragment łańcucha peptydowego stanowi D-alanylo-D-alanina. Połączenie w cząsteczce muraminy następuje (głównie) pod wpływem transpeptydazy przez końcowe dipeptydy D-alanylo-D-alaninowc, z wydzielaniem jednej cząsteczki D-alaniny. Antybiotyki p-laktamowe, unieczynniając transpeptydazę, nieodwracalnie hamują ten proces. Działanie to jest uzależnione od ich budowy chemicznej, w której można wyraźnie wyróżnić łańcuch D-alanylo-D-alaninopodobny (p. ryc. 28.1). Tłumaczy to swoistość działania antybioty-

927