85895 skanowanie0048 (13)

| Nudności i wymioty

Postępowanie

Postępowanie może polegać na:

►    usunięciu przyczyn odwracalnych;

►    postępowaniu iiiefarmalcologicznym;

►    leczeniu farmakologicznym.

Usunięcie przyczyn odwracalnych nudności i wymiotów pozwala zwykle na rezygnację z leczenia objawowego.

Poscępowanie niefarmaltologiczne obejmuje zarówno prawidłowe pielęgnowanie (np. częste karmienie niewielkimi porcjami jedzenia, eliminację z otoczenia pacjenta drażniących zapachów), jak i zadbanie o stan psychiczny, pacjenta. Zadbać należy o stworzenie atmosfery zaufania w relacji lekarz — pacjent, poświęcić pacjentowi uwagę i udzielać wsparcia. W len sposób można doprowadzić do zmniejszenia nieprzyjemnych dolegliwości.

Leczenie farmakologiczne (tab. 4.21 jest konieczne, jeżeli problemu nudnośoi i Wymiotów nie udało się rozwiązać przez usunięcie przyczyn tych dolegliwości ani przez postępowanie niefarmako-loglczne,

Lekami pierwszego wyboru są.metoklopramld i haloperydol.

Leki stosowane w objawowym leczeniu nudności i wymiotów różnią się mechanizmem działania i punktem uchwytu (ryc. 4.2).

Wybór leku należy oczywiście dostosować do konkretnej sytuacji klinicznej. W przypadku gdy przyczyna wymiotów jest nieznana, lekiem pierwszego wyboru jest metoklopramid. W przypadku nudności i wymiotów wywołanych przez stosowanie opioidów lekami z wyboru są haloperydol i metokloprainid. Nudności wywołane przez inne )eld, np. chemioterapię, można zmniejszyć, stosując metoklopramid lub ondansetron, a gdy i di przyczyną jest niewydolność wątroby ozy nerek lekiem z wyboru jest metoklopramid lub połączenie metoMopramidu z lialoperydolem.

Wzmożoną ciśnienie śródczaszkowe wymaga leczenia przeciwobrzękowego (deksa met ozon Lv. lub s.c.- furosemld l.v.; mannito) iv). Po obniżeniu ciśnienia śródczaszkowego należy również rozważyć radioterapię struktur ośrodkowego układu nerwowego zmniejszającą masę guza. Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe jest przeciwwskazaniem do radioterapii.

Tabela 4.2. Odwracalne przyczyny nudności I wymiotów u pacjenta 2 choroby nowotworową - postępowanie

Przyczyna	Postępowanie
- Kaszel	• Leczenie przeciwkaszlowe
•    Zapalenie błony śluzowej żołądka •    Refluks żolądkowo--przelykowy	•    Inhibitory pompy protonowej •    H2-blokery •    Alkalia
• Drażniące działanie leków na błonę śluzową górnego odcinka przewodu pokarmowego	Odstawienie lub redukcja dawki steroidów NLPZ antybiotyków mukolityków
• Zaparcie	*    leki rozluźniające stolec •    Lewatywa
• Hiperkalcemła	•    Nawadnianie i.v. •    Bisfcsfonlany l.y.
* Zespól wzmożonego ciśnienia śtódczasz-towego	» Leczenie przeclw-obrzękowe • Steroidy i.v. lub sc. i mannito! f.v.
W razie konieczności stosowania leków przeciwwymiot-nych należy pamiętać o tym. że powinny one być podawane regularnie, a nie na żądanie. Ważną sprawą jest rozważenie drogi podania leków. Chodzi zwłaszcza o podskórnie lub doodbytniczo podawane leki u pacjentów wymiotujących zaraz po posiłku czy przyjęciu leków.
Tabela 4.3. leki stosowane w objawowym leczeniu nudności i wymiotów
Leki pierwszego rzutu	Leki drugiego rzutu
•    Metoklopramid •    Haloperydol	- Metoklopramid -l- haloperydol •    Lewomeprcmazyna •    Hioscyna •    Ondansetron •    Deksametazon •    1 crazeoam •    Dimenltydrynat

L50

Postępowanie |

Ośrodek wymiotny

MelOlSopramid

Ondansolron

Lawomepromaiyr.a

HatopeiyJol

Metoklopramid

Ondanselron

nUnenhydi^nal

Utioieparn

OdkuuiYietaaon

Noiządy	1 Choinorcceptoiy		jądra	nr z ■
| jamy brzusznej	I w dnie komory IV		pfaćbdsiołtl<OW«	1 Kora inó2Qu

Lewomepromazyna

rłioscyna

Otmenhydiynat

R/cina 4.2. Punkty uchwytu leków stosowanych w leczeniu nudności i wymiotów.

Metoklopramid lub połączenie metoklopramidu — z haloperydolem znajduje zastosowanie w przypadku zaburzeń motoryki żołądka wywołanej przez nacieczenie nowotworowe, ucisk przez guz, hepatomegalię, wodobrzusze czy zabiegi operacyjne. Dodatkowo w przypadku hcpatomegalii stosuje się steroidy, w wodobrzuszu zaś (kinetyki, w pewnych sytuacjach konieczna może być parscenteza. Nie należy zapominać o możliwości zalegania w jelitach mas kałowych, często będących przyczyną zaburzeń motoryki; w takiej sytuacji wykonanie lewatywy i leczenie zaparć może rozwiązać problem.

U pacjentów z nieoperacyjną niedrożnością przewodu pokarmowego, gdy dominuje komponent czynnościowy lub jest k> niepełna niedrożność bez bólów kolkowych, leczenie zaczyna się od podskórnego podawania metoklupratnidu. W przypadku niepełnej niedrożności stosuje się połączenie meto-kicpramidu z aeksametazonein. Pacjentowi z pełną niedrożnością mechaniczną podaje się haloperydol lub lewomepromazynę w połączeniu z butylobrom-kiern hloscyny; metoklopramid podany takiemu pacjontowi nasila kolltowo bóle brzucha i wymioty. Lekiem, którego stosowanie należy rozważyć u pacjentów z nieoperacyjną niedrożnością przewodu pokarmowego, jest oktreotyd.

Każdy pacjent z niedrożnością przewodu pokarmowego, niezależnie od stopnia jej nasilenie, powinien być konsultowany przez chirurga I specjalistę medycyny paliatywnej.

Podrażnienie gardła przez infekcję grzybiczą leczy się za pomocą leków przedwgrzybiczych miejscowo i układowo. Ilość obfitej wydzieliny można zmniejszyć, podając hioscynę.

W przypadku rozpoznania psychogennego tla - dolegliwości stosuje się teki przedwlękowe, np. benzodiazeplny lub lewomepromazynę, w razie potrzeby leki przeciwdepresyjne oraz psychoterapię. Bardzo ważna kwestią jest zwrócenie uwagi na po-; prawą kontroli bólu.