22 23 (21)

Ważną jest rzeczą określić przyczynę duszności w każdym przypadku. Zagadnienie to rozwiązuje się na podstawie całego obrazu chorobowego. Rozpoznaniu może dopomóc ta okoliczność, że w postaci oddechowej badanie krwi stwierdza jej niedotlenienie, a duszność znacznie się zmniejsza przy oddychaniu tlenem; w postaci sercowej podaniem tlenu można uzyskać złagodzenie duszności, ale zasadniczą poprawę uzyskuje się leczeniem nasercowym i moczopędnym.

Na szczególną uwagę zasługują jeszcze 2 postacie duszności napadowej, mianowicie astma oskrzelowa (asthma bronchiale) i sercowa (asthma cardiale).

Wspólnymi cechami obu postaci są:

1)    napadowy charakter duszności;

2)    pojawianie się przeważnie w nocy;

3)    uczucie śmiertelnej trwogi podczas napadu.

Z którą z tych postaci mamy do czynienia w poszczególnym przypadku, można nieraz określić już na podstawie dokładnie zebranych wywiadów. Głośne, liczne świsty i furczenia, tzw. muzyka w piersiach, słyszalna już z odległości, przemawia za dychawicą oskrzelową. Raczej za nią przemawia młody wiek i czynniki przyczynowe nie mające nic wspólnego z czynnością serca, np. występowanie napadu za każdym razem, gdy chory udaje się do pewnej miejscowości, a nawet do pewnej dzielnicy miasta. Jeżeli napad nie jest pierwszy, to zbierając wywiady przeważnie można dowiedzieć się, że we krwi stwierdzono zwiększenie liczby białych krwinek kwasochłonnych, a w plwocinie wykrztuszanej pod koniec napadu — kryształy Charcota-Leydena oraz wężownice Cursch-manna. Ciężki nie poddający się konwencjonalnemu leczeniu napad astmatyczny nazywamy stanem astmatycznym (status asthmaticus). Chorzy uskarżają się wtenczas mimo stosowanego leczenia (teofilina, adrenalina, salbutamol) na stałe utrudnienie oddychania ze słyszalnymi zazwyczaj świstami z uczuciem trwogi, ortopnoe, niemożnością wypowiedzenia kilku słów na jednym oddechu i niekiedy z sinicą.

Dla astmy sercowej znamienne są napady objawiające się częstymi, powierzchownymi, krótko trwającymi wdechami i wydechami, nie usprawiedliwione stanem narządu oddechowego. W napadzie są napięte mięśnie wdechowe szyi, w przeciwieństwie do dychawicy oskrzelowej, w której podczas napadu są bardzo napięte i twarde jak deska mięśnie brzuszne. Napady dychawicy sercowej występują przeważnie u osób w wieku podeszłym ze zmianami zwyradniającymi mięśnia sercowego.

Jeżeli wywiady są niewystarczające, to rozstrzygnięcie, z którą postacią dychawicy mamy do czynienia, wymaga obserwacji chorego i badania przedmiotowego.

Kaszel (tussis) jest częstą dolegliwością w ostrych i przewlekłych chorobach narządu oddechowego, zwłaszcza w zapaleniu oskrzeli, w gruźlicy płuc, w przypadkach rozszerzeń oskrzeli oraz w pierwotnych i wtórnych — to znaczy powstających na tle chorób innych narządów — chorobach narządu krążenia. W chorobach narządu krążenia uporczywy kaszel może być jednym z najwcześniejszych objawów przewlekłej niewydolności krążenia, świadcząc o biernym przekrwieniu narządu oddechowego. Często też kaszel dokucza palaczom cygar i papierosów, w związku z przewlekłym zapaleniem górnych dróg oddechowych.

Kaszel jest wynikiem odruchu przy podrażnieniu gardła, krtani, tchawicy, zwłaszcza miejsca jej podziału, oraz oskrzeli aż do oskrzelików. Sam miąższ Płucny nie oddziałuje kaszlem na toczące się w nim sprawy chorobowe, nawet ciężkie. Pomimo to choroby miąższu płuc przebiegają przeważnie z kaszlem. Kaszel wywołany jest w nich podrażnieniem dróg oddechowych przez czynniki chorobotwórcze, które spowodowały chorobę płuc, albo przez chorobową wydzielinę oskrzeli, albo też przez dostającą się do nich zawartość pęcherzyków płucnych, jam płucnych itd.

Kaszel w chorobach narządu oddechowego może być wywołany przez ciało obce. Przeważnie jednak jest on wynikiem podrażnienia błony śluzowej ww. części narządu oddechowego przez wydzielinę chorobową powstającą w tych częściach lub w bardziej obwodowych odcinkach narządu oddechowego, w których ona się gromadzi i dostaje wreszcie do wrażliwych na bodźce części narządu oddechowego.

Podnietą do kaszlu może być podrażnienie opłucnej, o czym łatwo się przekonać podczas jej nakłuwania. Podniety takie mogą powstawać i w innych narządach, np. w żołądku, macicy. Kaszel może wystąpić wskutek podrażnienia kory mózgowej, skąd podrażnienie zostaje udzielone ośrodkowi kaszlowemu w rdzeniu przedłużonym. Takie pochodzenie ma kaszel u osób histerycznych. Ośrodkowy układ nerwowy może nie tylko wyzwalać kaszel, ale i hamować go.

Kaszel może być także „równoważnikiem astmy oskrzelowej" (zespół Corrao). Towarzyszy temu eozynofilia i dodatnie testy skórne z alergenami wziewnymi.

Z wiekiem wrażliwość błony śluzowej narządu oddechowego odpowiadającej na bodźce do kaszlu znacznie się obniża. Toteż nawet ciężkie choroby narządu oddechowego u starców mogą przebiegać bez kaszlu.

Kaszel może być suchy lub połączony z wykrztuszaniem. Suchy kaszel nie dowodzi jednak tego, że nie ma wydzieliny chorobowej w drogach oddechowych. Niemowlęta, dzieci i bardzo często starcy w ogóle nie wykrztuszają plwociny, lecz ją połykają. Mimo to ważną jest rzeczą przy zbieraniu wywiadów zwrócić uwagę na to, jak dużo chory wykrztusza p 1 w o c i n y na raz i na dobę, jaką ona ma barwę, w szczególności czy nie zawiera ropy i krwi, czy nie cuchnie.

Dużo plwociny naraz wykrztuszają chorzy w przypadkach rozszerzeń oskrzeli (bronchectaseś), ropni płuc (abscessus pulmonum). Było to częstym zjawiskiem w dobie przedantybiotykowej. Nazywano to wówczas wykrztuszaniem pełnymiustami. Zjawisko to zależy od tego, że w wymienionych chorobach błona śluzowa często traci wrażliwość na bodziec w postaci wydzieliny. Wskutek tego kaszel z wykrztuszaniem nagromadzonej wydzieliny powstaje dopiero wtedy, gdy wydzielina dojdzie do błony śluzowej, która nie utraciła swej wrażliwości. Jeżeli ropień płuc lub rozszerzone oskrzele mają kształt workowaty, chory wykrztusza plwocinę pełnymi ustami, przeważnie w pewnych położeniach ciała. W leczeniu przypadków ropni płuc i rozszerzeń oskrzeli korzystamy z tego w celu ułatwienia ich opróżniania się.

Plwocina ropna ma barwę żółtą lub żółtozieloną. Plwocina zawierająca krew jest ciemnoczerwona, brunatnoczerwona lub rdzawa. Krew w plwocinie może zresztą mieć postać pasemek lub żyłek, albo też chory wykrztusza czystą krew. Krwioplucia (haemoptysis) i krwotoki płucne (haemoptóe) spostrzega się w przypadkach rozszerzeń oskrzeli, w gruźlicy płuc, w biernym przekrwieniu płuc, zwłaszcza w toku zwężenia lewego ujścia żylnego, w przypadkach nowotworów

23