29 (583)

NEUROPSYCHOLOGIA

główne typy napadów częściowych: z symptomatologią (1) elementarną lub (2) złożoną. Dla napadów pierwszego rodzaju charakterystyczny jest brak zaburzeń świadomości, natomiast przy częściowych napadach złożonych stwierdza się pewne zaburzenia stanu świadomości.

Proste napady częściowe. Objawy ruchowe w rozmaitej postaci wskazują na lokalizację przede wszystkim w obszarze leżącym przed bruzdą środkową (Rolanda). Zdarza się jednak, że ognisko chorobowe umiejscowione jest w płacie skroniowym lub ciemieniowym, np. wtedy, gdy wyładowanie podczas napadu padaczkowego wywołuje afazję.

Objawy czuciowe (sensoryczne) mogą przybrać postać dowolnej modalności zmysłowej, tzn. zjawiska somatosensoryczne czy wrażenia można przypisać do określonych zmysłów - wzroku, słuchu, a zwłaszcza węchu. Określenie, czy dany objaw należy do kategorii prostych napadów czuciowych, złudzeń sensorycznych czy nawet omamów (halucynacji) sensorycznych bywa trudne, lecz staranne badanie może mieć wartość lokalizacyjną. Ponieważ pacjenci bardzo się różnią pod względem zdolności opisywania własnych objawów, można im pomóc, zadając dobrze sformułowane pytania.

Objawy zaburzenia funkcji układu autonomicznego (wegetatywnego) rzadko występują bez innych objawów.

Złożone napady częściowe. Ponieważ te napady przebiegają tak często z objawami zaburzenia wyższych funkcji psychicznych, stały się przedmiotem rosnącego zainteresowania neuropsychologów.

Pewne charakterystyczne cechy napadu padaczkowego mogą wskazywać, że ognisko patologicznego pobudzenia (padaczkorodne) znajduje się w jednym z pól kojarzeniowych nowej kory, a zatem można je uznać za objawy informujące o lokalizacji uszkodzenia. Początek napadu często bywa sygnalizowany przez tzw. aurę, czyli subiektywne odczucie czy zachowanie się chorego, które można powiązać z określoną okolicą mózgową. Przez jakiś czas były w użyciu tabele związków między klinicznym typem napadu a lokalizacją.

Chociaż często bywa tak, że u niektórych pacjentów napady padaczkowe powtarzają się wielokrotnie w ten sam sposób, jednak w innych przypadkach poprzedzające objawy ostrzegawcze (czyli aura) są za każdym razem inne, trzeba więc zachować ostrożność, interpretując objawy występujące podczas jednego napadu jako wskaźnik lokalizacji uszkodzenia.

Jeśli uszkodzenie jest dość wyraźnie odgraniczone, to może się kwalifikować do usunięcia chirurgicznego. Operacje chirurgiczne okazały się szczególnie skuteczne w niektórych opornych na leczenie przypadkach uszkodzeń umiejscowionych tylko w płacie skroniowym - usunięcie części płata skroniowego (lobek-tomia skroniowa) może wówczas doprowadzić do całkowitego wyleczenia lub bardzo znacznej poprawy stanu pacjenta. Ponieważ w ciągu ostatnich dwudziestu lat bardzo często powoływano się na badania różnych wyższych funkcji w populacjach pacjentów z napadami padaczki skroniowej przed lobektomią i po jej wykonaniu, obowiązkiem psychologa jest dobra znajomość złożonej symptomatologii tej grupy napadów. W rozdziale 10 przedstawiono przykładowy przypadek pacjenta PE, u którego napady częściowe byty związane z ogniskową dysplazją korową (czyli wadliwym rozwojem tkanek). Jest to zlokalizowane zaburzenie rozwojowe migracji neuronów w korze mózgowej, zwykle prowadzące do dezorganizacji kory, z obecnością powiększonych, nieregularnych neuronów i komórek balonowatych (Taylor i in., 1971). Dysplazja bywa mikroskopijna, może też obejmować duże obszary mózgu w związku z mutacjami genetycznymi. Ta niejednorodność odzwierciedla złożony charakter rozwoju kory w okresie embrionalnym (np. Barth, 1987; Palmini i in., 1991; Lois i in., 1996; Norman, 1996; Co-lombo i in., 2003; Porter i in., 2003).

Do okolic, które mogą brać udział w złożonych napadach częściowych, należy nowa kora płatów czołowych, skroniowych i ciemieniowych oraz powiązane z tymi okolicami struktury podkorowe. Cechy kliniczne różnicujące wymienione poniżej podgrupy często występują u tego samego pacjenta, albo podczas jednego napadu, albo przy różnych napadach. Towarzyszące im zaburzenia świadomości mogą zaciemniać obraz kliniczny. Podstawowe typy napadów można podzielić na następujące kategorie:

1.    Przypadki, w których zaburzenie świadomości jest głównym lub nawet jedynym objawem.

2.    Napady psychoruchowe (psychomotoryczne), w których głównym objawem jest dezorientacja (przymglenie świadomości, con-fusioń) oraz automatyzm zachowania. Automatyzm w stanie przymglenia świadomości może polegać jedynie na „mechanicznym” kontynuowaniu czynności wykonywanej przez pacjenta tuż przed napadem, albo też mogą to być nowe zachowania, które pojawiły się podczas napadu. Wielu postaciom automatyzmu nadano nazwy opisowe, np. automatyzm lokomocyjny, polegający na tym, że podczas napadu i przez jakiś czas po napadzie pacjent wykonuje skoordynowane i dość złożone ruchy; zdarza się też automatyzm słowny, automatyzm gestykulacyjny, i temu podobne.

3.    Napady ze złudzeniami sensorycznymi lub omamami. Charakter tych napadów jest różny, w zależności od okolicy korowej, z której rozprzestrzeniają się wyładowania. Kiedy ognisko padaczkorodne umiejscowione jest głównie w pierwszo-rzędowej korze rzutowej (projekcyjnej), pacjent odbiera prostsze wrażenia sensoryczne, lub też w sposób zniekształcony spostrzega rzeczywiście działające bodźce, natomiast pobudzenie okolic kojarzeniowych (asocjacyjnych) wywołuje zintegrowane doznania percepcyjne. Ponieważ występują one mimo braku odpowiednich bodźców w otoczeniu, zasłużyły na nazwę omamów (halucynacji).

Także tutaj staranne zbadanie doznań pacjenta może wskazać miejsce uszkodzenia. Omamy mogą być związane z określoną mo-dalnością zmysłową, tzn. mogą to być omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe czy someste-tyczne, natomiast wtedy, gdy wyładowanie obejmuje styk płatów ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, mogą powstać omamy złożone.

Szczególnego rodzaju zniekształcenie odbioru doznań zmysłowych występuje przy niektórych napadach padaczki skroniowej, tak że aktualne doznania interpretowane są zupełnie inaczej niż zwykle. Nowe sytuacje lub przedmioty spostrzegane są jako coś, co pacjent kiedyś już widział czy słyszał (dćja vu, deja enten-du). albo też znane sytuacje czy przedmioty odbierane są jako coś zupełnie nowego (jama-is vu, jamais entendu).

Opis omamów węchowych związanych z uszkodzeniem płata skroniowego przedstawił dawno temu Hughlings Jackson (1890). Przytoczony poniżej opis pochodzi od pacjentki i jej siostry.

Pacjentka była kucharką. Przy napadzie najpierw pojawiało się drżenie rąk i ramion; pacjentka widziała małą czarną kobietę zawsze bardzo zajętą gotowaniem; zjawa się nie odzywała. Pacjentka czuła bardzo przykry zapach (tak zwane „subiektywne wrażenie” zapachu), którego nie potrafiła opisać. Miała takie poczucie, jakby była zamknięta w skrzyni, gdzie brakuje powietrza. Stawała patrząc nieruchomo w jeden punkt, a następnie mówiła: „Co za okropny zapach!”. Pacjentka nie traciła przytomności (jak podała siostra), lecz pamiętała wszystko, co działo się podczas napadu; jej skóra nabierała barwy