DSC00062 (29)

Prokuratura Okręgowa Warszawa-Praga w Warszawie

Wydział Budżetowo-Administracyjny

Sygn. akt V Ds 74/14

ZAŁĄCZNIK DO POSTANOWIENIA W PRZEDMIOCIE KOSZTÓW POSTĘPOWANIA PRZYGOTOWAWCZEGO

Zestawienie należności św iadka/tlumnoza/biegłego/speojalisty/kuratora*

1	Imię, nazwisko i zawód osoby wezwanej oraz charakter w jakim ją wezwano			Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego
2	Miejsce zamieszkania			ul. Rakowiecka 2A. 00-993 Warszawa
3	Odległość w jedną stronę
4	Data i godzina	wyjazdu
		Przewidywanego powrotu
i	Ogółem dni / godzin
i	Zwrot kosztów podróży (PKP, PKS, inne)		zł	—
7	Dieta, utracony zarobek		zł
8	Wynagrodzenie		zł	5 037,21 zl (słownie: pięć tysięcy trzydzieści siedem i 21/100 zł)
9	Inne należności		zł
10	Razem jednej osobie		zł	5 037,21 zł (słownie: pięć tysięcy trzydzieści siedem i 21/100 zł)
U	Nazwa Banku, numer konta		zł	NBP O/O Warszawa 10 1010 1010 0092 6313 9130 0000

Wstępna kontrola pod względem formalnym i merytorycznym dokumentów złożonych w terminie    ASYSTENT PROKURATORA

(podpis

/i.-

Śtawieiei.........

'asystenta prokuratora)*

Sprawdzono pod względem merytorycznym

/ • S^^-G-ae^..........

(jfodpis Prowiratora Rej./Naczclnika Wydz.)*