DSC00112 (19)

(nazwa i mmmrr rejestru albo znak tprawy)

CBS KGP

(nazwa Jednostki Policji prowadzącej sprawf)

PROTOKÓŁ

PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

Anna Makuch

(imię i nazwisko osoby przesłuchiwanej)

1

5

0

0

i

2

0

9

2

0

1

4

g g m m

d d mm rrrr

na podstawie art. 177 § 1,200 § 3, 307 § 3 * kpk

Okrzei 13

(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)

asp. sztab. Magdalena Morawska z Zarządu w Warszawie CBŚ KGP

(stopień. Imię I nazwisko)    (nawaJednostki Policji)

Osoby uczestniczące w czynności: protokołowałam osobiście,

J

(charakter: przybrania-protokolant, stenograf; udziału - zgodnie z art. 171 § 2 kpk; obecnołci-zgodnie z art. 171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy policjanta - imię I nazwisko osoby innej niż przesłuchiwana i

prowadzący czynność)

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk* Q tak Q nie, o czym uprzedzono uczestników nie utrwalano

(rodzaj i cechy Identyfikacyjne urządzenia, natnika oraz techniczne warunki rejestracji)

obsługiwanego przez, brak

(Imię. nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe - w przypadku policjantów adres jednostki Policji)

Tożsamość osoby przesłuchiwanej ustalono na podstawie: ośw. Ustne potwierdzono dane.

numer ew. PESEL

|8|Sl0|3|0|4|0|8|2|4l2|

Oświadczenie osoby przesłuchiwanej:

fef zostalem(am) uprzedżony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków powyżej 17 lat

f§?^/

□    zostalcm(am) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § I kk) - dotyczy świadków poniżej 17 lat

zostalem(am) pouczony(a) o uprawnieniach wynikających z art._179-180, 182, 183, 185, 191 § 3 *_kpk oraz o - dotyczy biegłego - treści art. 196 § 1 kpk

□    zostalem(am) uprzedzony(a) o obowiązku stawienia się na wezwanie i złożenia zeznań (art. 177 § 1 kpk)

□    zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 233 § 4 kk) — dotyczy biegłego

(podpis świadka/bległego*)

Świadkowi, który (a) jest pokrzywdzonym wręczono - jeżeli wcześniej tego nie uczyniono - pisemne „Pouczenie pokrzywdzonego o uprawnieniach i obowiązkach”

(podpis pokrzywdzonego)

1