DSC00325 (17)

WNIOSKODAWCY/tlCZKSTN ICY POSTĘPOWANIA: i*    wypełnić wszystkie poła dotyczące danych wntoskodawcy/uczestruko postępowania. W przypadku braku numeru PESEL łub

• ^mrr REGON walety wpisać słowobrak

fokty wyraśme zamoczyć kwadrat wskazujący właictwą odpowiedź na pytanie zadane w fornudamt.

0ts de doeęanń należy podać tylko wówczas, gdy Jest on inny od miejsca zamieszkania/sledstby wnloskadawcy^uczestnlka postępowania ‘ H prtfpadku #6' wmoskodawcaieczestmk postępowania nie ma miejsca zamieszkania łub zwykłego pobytu albo siedziby w Polsce łub innym patat** członkowskim Umil Europę/sktę/ I nie ustanowił pełnomocnika do prowadzenia sprawy w Polsce, w polu ..adres do doręczeń " należy IjUftT* adres pebeomocnika do doręczeń w Polsce.

Idącmik ,.KW-WV Wnioskodawca uczestnik postępowania " należy wypełnić i dołączyć do wniosku w przypadku, gdy trzy poniższe bloki ~DANE ęytOSKOM JfV YUCZESTSIKA POSTĘPOWANIA' nw pozw alają na wpisanie wszystkich wnioskodawców tub uczestników postępowania.

, Jeżeli w Itucniu wnioskodawcyJuczestnika postępowania występuje pełnomocnik tub przedstawiciel ustawowy, należy obowiązkowo wypełnić | ftamdań ~KW-PP Pełnomocnik przedstawiciel ustawowy ** i dołączyć go do wniosku. W przypadku gdy w imieniu wnloskodawcy^HCtestnlka pouępewmki występuje pełnomocnik do wniosku należy dołączyć ponadto pełnomocnictwo._

Numer PESEL-

łO. Numer Identyfikacyjny REGON: 140166960

II. Nazwa lub firma 'Mi

•łubpt

Prokurator Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie

12. Drugi człon nazwiska złożonego: —

13. Imię pierwsze: ■ ■ ■ —■		14. Imię drugie:............
15. Imię ojca:...........		16- Imię matki:-.......—
MIEJSCE ZAMIES7.KANIA/S1ED/.IBA:
17. Krą/: Polska
16. Miejscowość: Warszawa
19. Ulica: Bródnowska
23. Poczta: Warszawa			22. KOa pocztowy: 03-439
24, Czy wnioskodawca/ueeosmik postępowania ’ ma pełnomocnika/przedstawtciela ustawowego*^}? Q TAK GD NIE

»ANE

25. Nazwa łub firma/Imię i nazwisko:—

26. Miejscowość—
27. Ulica:--
28. Numer domu:-	29. Numer lokalu:--	JOL Kodpocztowy:.......—■ ■
31. Poczta :........... " || | M [ M M

•©STĘPOWANIA■»:

32. Numer PESEL: 75092602832

33. Numer identyfikacyjny REGON:

3t. Nmwa lub firma'Nazwisko łub pierwszy człon nazwiska złażonego Falenia

35. Drugi człon nazwiska złożonego:

36. Imię pierwsze: Marek

37. Imię drugie: Andrzej

36. Imię ojca: Waldemar

Mrejsći

to. Kraj: Polska

39. Imię matki: Irena

tl. Miejscowość: Kon stan cm-Jeziorna

12. Ulica: Wojewódzka

44. Numer lokalu: — -

43. Kod pocztowy: 03-510

i3. Numer domu: 36

16. Poczta: Konsiancin-Jezioma

Uczestnik postępowania * ma pełnomocni hafn

fł*+

(SI TAK

□ -V/£

44. Nazwa lub firma/Imię i nazwisko *: Kancelaria Adwokacka

49. Miejscowość: Warszawa